11月25日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），该办法将于2023年1月1日起正式施行。

　　据《奖励办法》，满足举报相关条件的举报人最高可获得20万元的奖励金。这相比此前10万元的奖励金有了大幅提高。

　　继24日发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》之后，国家医保局再度发布《奖励办法》，传递出非常强烈的监管信号。

　　随着“三医联动”深入，审评审批改革、医保支付调整、合理用药监管逐步完善，合力保障公众用药安全。针对医药领域重大违法违规行为，凝聚社会力量，鼓励公众举报，无疑是推动社会共治的重要举措。

　　奖金上调、兑付便捷

　　社会力量再度集结！

　　此次发布的《奖励办法》是对2018年《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称“原《奖励办法》”）的修订。

　　《奖励办法》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。

　　其中明确提到，把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

　　此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。目前，该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。

　　长期以来，国家医保局始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。

　　2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了原《奖励办法》，初步建立起对举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为进行奖励的制度，旨在进一步发动社会力量参与违法违规行为监督，共同维护医保基金安全。

　　原《奖励办法》在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。今年4月，同济医院骗保案震惊业内。据国家医保局透露，该事件就是根据举报线索查出的。毫无疑问，医保监管依据举报线索，重拳打击违法违规行为，是优化行业生态，完善全链条监管的举措。

　　目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

　　事实上，中国医药行业的合规压力已经到了前所未有的程度。无论是对于下游的医疗机构，还是上游的制药企业，重视违法违规线索举报，已经成为严厉打击商业贿赂的抓手。

　　“飞检”“举报”多线出击

　　违法违规将无所遁形

　　长期以来，违法违规使用医疗保障基金行为花样频出，严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。

　　11月，国家医保局曝光台发布了2022年第四期典型案件。截至目前，2022年国家医保局共曝光了53起典型案件。重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目和药品耗材进销……上述医疗机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。

　　2022年4月，天津市医疗保障局在对医疗机构医保基金使用专项检查中发现，天津安捷医院有限公司涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金511596.55元。

　　2021年5月，海南省海口市医疗保障局在医保基金使用日常监督中发现，海口市妇幼保健院在2020年6月至2021年4月期间涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在违规收取低值医疗耗材费、虚计费用、过度开展诊疗项目、重复收费、分解收费等问题，涉及违规金额共计2178461.50元。

　　2021年6月，四川省医疗保障局对遂宁市射洪市中医院医保基金使用情况开展检查。经核实，该院存在分解项目收费、重复收费、串换诊疗项目等违规违约问题，涉及违规使用医保基金3762110.71元。

　　……

　　自去年5月1日首部医保领域的监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施以来，国家卫健委、国家医保局、国家药监局等有关部门持续加大监管力度，有力震慑了行贿、医保骗保、带金销售等违法违规行为。

　　此次《奖励办法》的发布，意味着医保基金监管将联合群众力量进一步得到强化。业内看来，医保监管部门打击骗保的举措都将进入常态化、持续化。

　　医保制度的改革和完善是不可阻挡的大趋势，“三医联动”步伐加快，未来药事服务、药品采购（配送、销售）等增值性服务与医保、医院（医生）将形成全新的互动关系。

　　无论是院内还是院外，回归医疗服务市场的核心价值与产业初心，主动控制医疗费用的不合理增长，严格执行医保政策，促进医保基金的合理使用，合法合规才是健康发展的最优解。