“中国农村健康行动”是由美国国立卫生研究所和美国慢性病预防和健康促进中心联合资助，在我国5省10县120个村范围内开展的一项整群队列研究，旨在提出适宜我国农村地区的心血管疾病防控策略。

该项目发现，依托乡村医生对心血管疾病高危人群进行规范化管理，可以帮助高危患者血压达标及控制其他心血管病危险因素。

在乡村医生中，仅有27.27%有大专及以上文化程度，仅6.82%具有国家执业/助理医师资，农村居民对慢性病相关知识认知水平也比较低，

但经过规范化管理下，农村高血压患者的血压达标率和其他心血管病危险因素控制情况改善明显。

规范化管理包括：检出高危患者、循证治疗、定期随访（1次/月）和及时转诊。

血压控制率由首诊的33.64%提高到第6次随访时的80.53%。吸烟率从首诊66.05%降至第15 次随访的52.04%。

按时服药率也由82.64%提高到98.43%。低盐饮食率由67.74%提高到99.84%。

影响血压控制率的多因素分析结果显示，年龄、体重指数、随访次数、按时服药、低盐饮食和吸烟均为影响血压控制率的因素，尤其是按时服药是对血压控制率影响较大的因素。

本研究纳入中国农村健康行动项目山西分中心的2个县12个村的由44名乡村医生规范化管理的高危患者651例，干预周期为2 年，人均随访次数≥12次。随访次数总计10 274人次。

来源：李志芳，段培芬，刘新太, 等. 农村心血管疾病高危患者规范化管理效果的评价. 中国循环杂志, 2018, 33: 792.

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