多图详解|“前踝”骨折的特点、分类及治疗
时间:2022-01-30 11:17:55 热度:37.1℃ 作者:网络
一、概述
胫骨前结节为下胫腓韧带的止点,踝关节骨折常合并胫骨前结节的撕脱骨折,通常称为“chaput结节”,又称“前踝”。
图1 胫腓骨远端“四踝”结构。包括内踝、外踝、前踝及后踝。
下胫腓前韧带附着于前踝,提供35%的下胫腓联合稳定性,同时对踝关节骨折,下胫腓韧带的存在可以有效防止距骨外旋。 有效复位固定前踝骨折,在恢复下胫腓联合稳定性方面至关重要。移位的前踝骨块,反而可能影响外踝的复位固定。

二、分类
前踝骨折根据骨折形态及与关节面的关系,可分为三种类型(图3):
I:前踝关节外的撕脱骨折;
II:前踝骨折累及关节面及胫骨腓切迹;
III:累及关节面且关节面存在压缩。

在X线上,合并外踝骨折的前踝骨折患者,在踝关节正位可见双皮质影,在侧位上可见前方的游离骨块,提示前踝骨折(图4)。

前踝手术治疗的目的包括以下三点: 一即希望重建前踝骨-骨愈合,以重建下胫腓联合稳定性;二是对于复杂踝关节骨折,前踝的复位固定有利于外踝的复位固定;三是对关节面塌陷的前踝骨折,需重建胫骨远端关节面的平整。
三、手术指征
前踝骨折手术指征如下: 胫骨远端关节面台阶≥2mm; 胫骨远端关节面压缩; 累及胫骨腓切迹的骨折,伴移位; 伴有外踝骨折的前踝撕脱移位≥2mm; 非移位的前踝撕脱,伴有下胫腓不稳。四、手术方式
1.体位
前踝骨折手术体位可采用仰卧位、俯卧位或漂浮体位。对只需固定前踝骨折患者,可采取仰卧位,对合并需后侧钢板固定的胫骨骨折患者,可采取俯卧位,但需确保膝关节可屈曲,以便固定前踝。如需前后辅助固定胫骨骨折,则可采用漂浮体位。
2.关节外下胫腓前韧带撕脱骨折(Extra-articular avulsion of the AITFL)
前踝在体表上可明显触及,通常可直接通过体表按压明显部位作切口,应避免损伤胫骨前方肌腱及神经(图7)。

图7 手术切口示意图。


图9 该患者采用俯卧位,先通过后外侧切口置入后方钢板固定后踝,后同一切口在腓骨后外侧置入钢板固定外踝。
图10 在固定后踝及外踝后,将膝关节屈曲,从踝关节前方切开,置入锚钉。
图11 固定撕脱骨折与胫骨前结节。
图12 术后2年复查提示骨折愈合良好。
3.累及关节面及胫骨腓切迹的前踝骨折(Fracture of the anterlateral tibia with involvement of the joint and tibial incisura)

图12 如骨折块足够大,可在直视下通过点式复位钳钳夹复位后,予以克氏针内固定。
图13 也可通过2.7mm的皮质螺钉固定,如前踝骨块较薄、易碎,可通过添加垫片增加接触面。通常踝关节所有骨折部位均固定后,可以达到下胫腓联合稳定,无需增加下胫腓螺钉。在术中可通过hook试验评估。
4.累及胫骨远端关节面压缩的骨折(Fracture with impaction of the anterolateral tibial plafond)
图14 55岁女性,交通伤。CT矢状位(a)、横断位(b)和三维重建可见前踝骨折,关节面塌陷。


图15 接图14患者。该病例需将前方骨皮质翻起,按压恢复关节面平整后植骨支撑,复位后予以克氏针临时固定。
图16 接图14患者。该病例复位后予以前方钢板固定,由于骨折线累及内踝,内踝也予以钢板固定。
五、总结 踝关节骨折手术治疗的目的在于恢复胫距关节面匹配,其中包括骨性关节面的匹配及周围软组织的平衡。内外踝或后踝的固定通常被手术者所重视,而合并的韧带损伤可能有所忽略,或在踝关节不稳症状发生后二期治疗。 对前踝骨折,撕脱骨折可能不影响下胫腓联合稳定性,易会术者忽略。有效固定前踝骨折,无论是采用锚钉、克氏针或螺钉、钢板等,是恢复踝关节稳定的关键。
