跟骨骨折占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％。在发展中国家，实际发病率可能更高。跟骨骨折会导致患足出现严重的功能障碍，致残率很高，患者多为青壮年，一旦遗留残疾，对家庭、社会都会造成巨大的损失。作为最常用的切开复位内固定术到底怎么做？又有那些注意事项？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！

解    剖

 

 

 

 

 

跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：

1）Bohler25~40°    ；

2）Gissan‘s角120~145°。

 

 

Bohler’s角：缩小、消失或反角；反映后关节面的塌陷；

Gissan‘s角：反映跟距关节内骨折的严重程度。

 

跟骨骨折的力学机制

 

高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折；常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。

 

 

跟骨骨折的分型

 

跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型：

（1）Sanders  CT分型；

（2）Essex-Loprestis   X线分型。

 

跟骨关节内骨折CT扫描分类

 

治疗原则

 

（1）准确复位关节面；

（2）恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；

（3）恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；

（4）恢复G、B角和后足的负重力线。

 

手术时机

 

（1）目前骨科界比较认可的手术时机为：开放性急诊手术和待肿胀消退后手术；

（2）也有学者认为手术应尽可能早期进行，认为受伤后立即手术，这样能够最大限度的减少软组织和周围血供的破坏，降低软组织坏死的发生率；急诊手术多数在软组织肿胀前，处理后可避免伤口敞开，肿胀不明显时张力不大，不会出现张力性水泡。也有利于于骨折复位，肿胀一般情况下出现在骨折后36小时，出现肿胀和张力性水泡时说明损伤严重，需配合药物延迟到伤后2-3周后再行手术治疗；

（3）当然，也有的骨科医师认为跟骨发生骨折后6周还可以进行跟骨关节内手术治疗的。

 

跟骨骨折ORIF指证

 

（1）跟骨的长度 (轴长和水平长)：缩短明显；

（2）跟骨的宽度：增加1cm；

（3）跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。

降低≥2cm;

（4）跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角；

（5）跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°；

（6）跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)；

（7）跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm；

（8）伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位；

（9）跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道；

（10）跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°；

（11）跟骨粗隆有明显的外翻；

（12）其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。

 

手术方法

 

（一）三点固定原理

 

1）注意板的方向

 

2）注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突；螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁

 

 

（二）外侧切口，可以广泛显露跟骰关节

 

（三）保护腓肠神经

 

（四）手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起

 

 

（五）切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开

 

（六）剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分

 

（七）骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面

 

（八）这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。

 

（九）推荐方法

 

1）大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱；

 

2）牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态；

 

3）一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。

 

按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler"s角、Gissan"s角如果透视可显示正常。

 

术前

 

术后

 

（十）在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。

 

带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。

 

术前跟骨增宽

 

术后宽度恢复

 

有时板子大了、长了，可以用血管钳伸进螺钉孔内去折弯。

 

植骨

 

在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度；它带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。

 

（十一）缝合及引流

 

（十二）接负压引流瓶

 

术后功能锻炼

 

术后最初患肢石膏托固定于中立位；局部冰敷治疗。术后即行患足足趾屈伸锻炼，如切口允许术后1周行踝关节和距下关节锻炼，2周后患肢可下地不负重功能锻炼。骨愈合后逐渐扶拐下地负重行走。

 

参考文献：

[1]跟骨骨折的治疗现状与微创趋势，中国骨伤2019年11月第32卷第11期ChinaJOrthopTrauma，Nov．2019，Vol．32，No．11

[2]跟骨骨折的分型及治疗进展，甘肃医药2018年37卷第3期GansuMedicalJournal，2018，Vol.37，No.3

[3]跟骨骨折切开复位内固定伤口并发症发生因素及预防对策，中国医学工程第23卷第5期 2015年5月 

[4]跟骨骨折切开复位内固定影响疗效的因素，临床骨科杂志JournalofClinicalOrthopaedics2014Aug;17

[5]跟骨外侧小弧形切口与L形切口治疗关节内骨折的临床疗效，山东中医药大学硕士论文2013年5月

[6]经皮闭合复位内固定与外侧“L”形切口切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的比较研究，中医正骨2013年4月第25卷第4期

[7]跟骨骨折治疗研究进展，中国骨伤2012年11月第25卷第11期ChinaJOrthopTrauma，Nov．2012，Vol．25，No．11

[8]部分内容图片来自网络等等。

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