天心相伴｜优势互补，协同增效，探索中国特色防治心衰新策略
时间：2023-07-11 23:45:20 热度：37.1℃ 作者：网络
近年来，随着我国人口老龄化加剧，心力衰竭（以下简称“心衰”）患病率持续攀升。据统计，年龄每增加10岁，心衰患病率约增加1倍[1]。目前，估计国内现有心衰患者约890万[2]。 作为各种心血管疾病的严重和终末阶段，心衰的患病率、死亡率、再入院率高、医疗经费高，是影响人类寿命和生活质量的重大疾病之一，给社会及个人带来沉重的经济负担。值得注意的是，心衰的5年生存率比肿瘤更低。有研究显示，心衰的5年死亡率达75.3%，住院率高达82.2%[3]。 为进一步提高心血管疾病诊疗水平和疾病管理能力，降低患者发病率及死亡率，好医生倾情策划发起《天心相伴》系列高端访谈活动。本期高端访谈特邀上海中医药大学附属曙光医院心内科主任王肖龙教授，围绕心衰防治及规范化诊疗、慢性心衰的中西医结合治疗、心衰患者综合管理等话题进行分享，更好地提高全民对心衰的认知和关注，促进疾病的早期预防、诊断、治疗。 治疗难、预后差，心衰治疗有多难？ 心衰已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。王肖龙教授表示，随着人口老龄化以及心血管疾病诊疗技术的不断发展，几乎所有的心血管疾病最终都会导致心衰发生。心衰是一个临床预后很差的疾病，其5年生存率甚至比恶性肿瘤还要低，不足50%，10年生存率不足20%。研究结果显示，心衰的5年死亡率达75.3%，再住院率高达82.2%[4]。如何进一步降低其病死率、再住院率，提高生存质量，减轻经济负担是中西医共同追求的目标，已成为全球研究的热点。 近年来，心衰治疗获得了迅速发展，主要包括药物治疗与非药物治疗。王肖龙教授指出，药物治疗是心衰最重要和最根本的治疗，已由传统的“金三角”，进展为现在的“新四联”（即RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂），能够显著改善心衰患者预后，非药物治疗的发展也在很大程度改善了患者的生活质量。尽管药物治疗与非药物治疗可以有效改善心衰的死亡率与再住院率，但尚未改变其死亡率高、再住院率高的事实。心衰，于心血管医生而言仍是一个极大的挑战。 “在西药治疗心衰的过程中，有些患者可能会出现药物不耐受的情况。比如，肾功能不全患者应谨慎使用RAAS抑制剂，而心率较慢或哮喘患者则不适合使用β受体阻滞剂。西药治疗存在一定局限性，药物不耐受的这部分患者无法获得西药所带来的临床获益。”王肖龙教授表示，“中医药是中华民族的瑰宝，有数千年历史。我国已有许多中药和中成药用于心衰的治疗，而中西医结合也是具有中国特色的治疗模式，在心衰治疗中也取得了非常好的疗效。” 管住嘴、迈开腿，心衰管理这么做！ 目前，在采用标准治疗方案情况下，心衰仍是致命的临床顽疾。如何突破心衰治疗的临床限制？高质量的心衰管理或将是不错的答案。心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需要多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义[5]。 王肖龙教授表示，心衰的管理应该是综合性的，除了治疗之外，还要进行生活方式的干预，包括饮食、心理、运动康复等方面。心衰患者如果摄入过多的盐或水会增加心脏负担，导致心衰发作，呼吸困难、水肿等症状，也会加重心衰。因此，心衰患者应当戒烟、限酒，限制水与盐的摄入，同时要监测体重。心衰患者容易发生抑郁、焦虑等心理障碍，而且这些障碍会导致患者治疗的依从性降低，造成不规则服药，甚至停药，进而给心衰患者的健康带来诸多不利。同时，还要对心衰患者进行健康教育，帮助患者认识到可以通过治疗改善心衰症状，降低死亡率。此外，运动也非常重要。一般情况下，心衰患者可能稍微活动就会出现呼吸困难，但是运动恰恰又能改善患者的运动耐量。针对这部分患者，要进行运动阈值的评估，比如通过运动心肺测试仪测定一些相关参数，为患者制定适合自己的运动方案。 “通过生活方式、饮食方式的改变，科学运动方案的制定，配合心理辅导、健康教育等，这些非药物的干预模式能够有效降低心衰患者的再住院率，改善患者的临床预后。”王肖龙教授介绍说，“目前，心衰和高血压、冠心病一样已被纳入到慢病管理的疾病中，我们还可以为患者建立健康档案，通过微信等方式去管理患者，督促患者能够定期随访、规范用药等，从而有效改善心衰患者的生活质量，减少再住院率与死亡率。” 调气虚、化血瘀，中西医结合治心衰 在我国的心衰患者中，伴有高血压者占56.3%，伴有冠心病者占48.3%[1]。冠心病患者心脏长期处于慢性缺血缺氧状态，容易导致心肌损伤，一旦发生心肌梗死，虽然溶栓和介入可使血管再通，但再通后又导致了心肌再灌注损伤。而高血压患者的心脏、心肌长期处于高负荷的运作状态，容易产生心肌肥厚，继而发生心肌纤维化，这些原因都可导致患者发生慢性心衰。 王肖龙教授表示，冠心病或高血压导致的心衰有一个重要的病理过程是心室重构。所谓心室重构，就是心脏发生肥厚、扩张等几何形态的改变，包括心肌肥大和心肌纤维化。抑制心室重构的过程，可以延缓心衰的发生。针对心肌纤维化，目前的部分西药对改善心肌纤维化有一定效果。然而，虽然心衰患者的治疗越来越规范,但死亡率和再住院率仍居高不下。我们需要一些更新的治疗方式，能够针对心衰进行整合治疗，进而改善心衰的临床预后。 对于慢性心衰的不同阶段，在西医治疗的基础上，配合中医辨证论治，形成个体化的治疗方案，充分发挥中西医结合优势互补，可以更好地实现慢性心衰从“防”到“治”的全面管理。王肖龙教授解释说，西药主要作用于体内特异的靶点，往往针对某一靶点治疗，一般来说具有相当高的选择性和专一性，而中药成分复杂，一味中药可能就有几十种、上百种成分，中药复方的组分就更为复杂。从现代药理机制也发现，中药可通过多途径、多方位、多靶点来发挥临床效应。事实上，中医本身是整体医学，而辨证论治是中医治疗的一大法宝。心衰以心气虚为本在，长期心衰会导致血瘀，气虚血瘀证是心衰的基本证候。 据了解，芪参益气滴丸主要组分包括黄芪、丹参、三七和降香。其中，黄芪是中药里补气的最优选，丹参、三七均为活血化瘀之药，降香可促进吸收，组方对心肌、血管以及血液系统的综合调节作用，也证明了其在慢性心衰上的应用价值。 引人关注的是，芪参益气滴丸在心衰治疗中有非常好的临床疗效，因而被很多中医和中西医结合的专家共识或指南所推荐，尤其是作为气虚血瘀型心衰的推荐用药。《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021年）》中推荐，临床表现为气短/喘息，乏力，心慌，易汗出，舌质暗（气虚血瘀证）的慢性心衰患者可使用芪参益气滴丸。芪参益气滴丸联合西医常规治疗可改善慢性心衰患者中医证候、增加6MWD、改善临床症状、降低BNP或NT-proBNP、提高E/A、降低 E/e’[6]。 王肖龙教授表示，芪参益气滴丸是在中医理论指导下诞生的现代中药，通过运用科学的研究方法，将物质基础、药效作用和适应证相结合。相关研究显示，芪参益气滴丸可以改善心肌缺血再灌注损伤后心肌细胞的线粒体功能，增加ATP（三磷酸腺苷）的产出，改善心脏的能量代谢水平。高血压引起的心脏肥厚会消耗更多能量，芪参益气滴丸可以改善由于肥厚所造成的能量代谢[7]。此外，芪参益气滴丸还可以通过抗炎、氧化应激等多种途径，起到改善心肌纤维化、抑制心室重构的作用。相信也期待，中西医结合的治疗模式能够取得更好的临床疗效。 参考文献 [1]国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2021. 科学出版社：北京, 2022. [2]中华医学会老年医学分会心血管疾病学组,《老年慢性心衰诊治中国专家共识》编写组. 老年人慢性心衰诊治中国专家共识(2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(5):550-561. [3]J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 14;70(20)_2476-248 ；2.Eur J Heart Fail . 2019 May;21(5)_577-587. [4] 王华, 等.中华心血管病杂志,2019,47(11)865-874. [5] 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. [6] 《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021年）》. [7] QiShenYiQi Pills® prevents cardiac ischemia–reperfusion injury via energy modulation International Journal of Cardiology Han JY et al., International Journal of Cardiology. 2013,168(2):967-974.
