尽早明确诊断是心力衰竭合理治疗及改善预后的关键。很多患者在心衰症状出现很久后才被确诊和干预，直接影响了治疗效果和长期预后。本期根据24年指南，从心衰诊断流程这一基础但极其重要的问题入手，和大家探讨下慢性心力衰竭的诊断流程。

一、慢性心衰的标准诊断流程 

慢性心衰的诊断需满足两个条件：

1. 存在心衰的症状和(或)体征

2. 有心功能不全的客观证据

看似简单，但实际操作中往往面临挑战，因为心衰的症状和体征缺乏足够的特异性。所以，需要结合病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查结果进行综合判断。下面是指南推荐的标准诊断流程：

1.1 诊断的三个基本步骤

第一步：评估心衰的临床可能性

• 详细询问病史(尤其是心血管疾病史、呼吸困难程度、运动耐量下降等)

• 体格检查(颈静脉充盈、水肿、心脏扩大、心音异常等)

• 初步辅助检查(心电图、胸片)

第二步：进行血浆利钠肽检测

利钠肽检测对于心衰的诊断筛查非常关键，特别是对于症状不典型的患者。曾有一位老年患者，主诉"走路没力气"，临床表现不典型，但NT-proBNP显著升高，引导我们进行了更深入的检查，最终确诊为HFrEF。

• 当BNP < 35 ng/L或NT-proBNP < 125 ng/L时，可基本排除慢性心衰

• 利钠肽升高时继续下一步超声心动图检查

• 对于窦性心律患者，BNP > 35 ng/L或NT-proBNP > 125 ng/L提示可能存在心衰

• BNP会受到多种因素影响，临床工作中应注意结合患者的病史进行分析

第三步：超声心动图评估

• 测量左室射血分数(LVEF)，确定心衰分型

• 评估心脏结构和功能异常(左心房增大、室壁运动异常等)

• 评估瓣膜功能、舒张功能和肺动脉压力

1.2 左心衰与右心衰的症状与体征

左心衰

• 症状：呼吸困难（急性表现为端坐呼吸，慢性表现为劳力性呼吸困难）、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽（可伴泡沫痰）、疲乏等

• 体征：舒张期奔马律、肺部湿啰音、心尖搏动位置改变、心脏扩大等

右心衰

• 症状：腹胀、食欲不振、消化道症状、下肢水肿等

• 体征：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉怒张更明显）、外周水肿（以坠积性水肿为主）、肝大等

1.3 门诊常见的心衰表现

在日常门诊中，患者往往不会直接主诉"心力衰竭"，而是以以下症状就诊：

1. 不明原因的疲劳感：老年患者常以"没力气"、"乏力"为主诉，尤其是活动后加重

2. 运动耐量下降：患者经常描述为"爬楼梯气喘"、"走路比以前快累"

3. 下肢浮肿：尤其是白天加重，夜间休息后减轻

4. 夜间咳嗽：平卧时加重，坐起后减轻

5. 异常体重增加：短期内体重增加而无饮食习惯改变

临床小贴士：对于老年患者，心衰常常被误诊为"年龄大了"或"体力下降"，因此在面对老年患者不明原因疲劳或运动耐量下降时，应有心衰的警惕性。

1.4 常见症状和体征的诊断价值

二、心电图在心衰诊断中的价值与特征 

指南提示，所有心衰和怀疑心衰患者均应行心电图检查。心衰患者心电图完全正常的可能性极低（研究显示仅约7.5%），这一点在临床上具有重要的诊断价值—如果心电图完全正常，诊断心力衰竭就需要非常慎重。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图检查（Ⅰ，C）。

2.1 心衰患者的心电图可能表现

心律和传导异常

1. 房颤：是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在、相互促进。研究显示，在新发心衰患者中超过半数合并房颤，而新发房颤也是心衰非常常见的诱因之一。表现为无规律P波，快速不规则RR间期。

2. 窦性心动过速：静息心率>90次/分，常见于心衰恶化和代偿不良阶段，是预后不良的标志。

3. 室性早搏：频发室性早搏(负荷≥10%)可引起心肌病，是心衰原因之一。研究显示PVC负荷≥10%是PVC诱导心肌病的最低阈值，≥20%使其风险明显升高。

4. 左束支传导阻滞：QRS宽度≥120ms，V1导联QS或rS型，V5-V6导联R波notch，常提示左右心收缩不同步，是心脏再同步化治疗(CRT)的重要指征。

QRS波群和形态改变

1. QRS低电压：肢体导联QRS波群总振幅<5mm，胸导联QRS总振幅<10mm，在淀粉样变、心包积液等疾病中常见。研究发现慢性心力衰竭患者的心电图常出现QRS波群低电压，当患者心功能改善时，这种情况会得到改善。

2. 左心室肥厚：R波振幅增高，以V5-V6导联和I、aVL导联为主，常伴ST段压低和T波倒置，多见于高血压心脏病导致的心衰。

3. 心房扩大：左心房扩大表现为P波宽而低，P波双峰（P-mitrale），右心房扩大表现为P波尖而高（P-pulmonale）。

4. Q波：陈旧性心肌梗死留下的病理性Q波（宽而深），提示缺血性心肌病。

ST-T段改变

1. ST段抬高或压低：可提示急性或慢性心肌缺血

2. T波倒置：常见于心肌缺血、肥厚型心肌病或左心室肥厚

3. QT间期延长：低钾血症、药物影响或长QT综合征

2.2 特定心衰病因的心电图表现

2.3 心电图在心衰治疗决策中的价值

1. CRT(心脏再同步化治疗)指征评估

• 左束支传导阻滞(QRS≥150ms)是CRT获益最明确的指标

• 对于窦性心律，QRS时限≥150ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者，推荐进行CRT(I类推荐)

• 对于窦性心律，QRS时限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者，应考虑CRT(IIa类推荐)

2. ICD(植入式心律转复除颤器)指征评估

• 对于血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因的患者，推荐ICD植入(I类推荐)

• 对于缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，NYHA心功能II或III级，预期生存期>1年，推荐ICD植入(I类推荐)

3. 心律失常治疗策略

• 对于频发室性早搏(PVC负荷≥10%)患者，导管消融治疗可能逆转或改善心肌病

• 对于房颤伴快速心室率的心衰患者，控制心室率是基本治疗策略

• 窦性心律≥70次/分的HFrEF患者对β受体阻滞剂达到最大耐受剂量后仍有症状，可考虑应用伊伐布雷定

总结 

慢性心衰的诊断需要遵循规范的诊断流程，综合评估症状体征、生物标志物和心脏影像学检查。心电图作为基础检查，不仅有助于确定心衰的诊断，还能提示可能的病因，指导治疗策略选择。临床医师应熟悉心衰诊断流程和心电图特征，以提高诊断准确率，优化治疗方案，改善患者预后。