1 前言

2022年，《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-癌种篇》重磅发布，作为中国首部肿瘤整合诊治指南，填补了国内肿瘤整合诊疗领域的空白。

近期，第二版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-癌种篇》发布，基于最新临床研究成果和循证医学证据，融入个性化诊疗策略，力求为肿瘤诊治提供更全面、精准的指导。

本文就2025版CACA指南肝癌部分核心要点加以梳理。

图源：CACA指南

一、流行病学与危险因素

1. 全球与中国现状

根据GLOBOCAN最新统计，2022年全球肝癌新发病例86.53万例，死亡75.79万例，发病率和死亡率分列第6位和第3位。中国肝癌新发36.77万例，死亡31.65万例，居恶性肿瘤第4位（新发）和第2位（死亡）。

2. 危险因素

主要病因：HBV感染（占中国肝癌归因64.16%）、HCV感染、MAFLD（代谢功能障碍相关脂肪肝病）、酗酒、黄曲霉毒素（AFB1）暴露。

性别与年龄：男性发病率是女性的2~3倍，高发年龄为60~79岁（男性）、60岁以上（女性）。

遗传与协同作用：家族聚集性、基因突变（如TP53 R249S）、HBV与AFB1协同致癌。

二、预防策略

1. 一级预防（病因预防）

HBV疫苗接种：新生儿普种疫苗后，儿童肝癌发病率下降80%。

抗病毒治疗：HBV/HCV感染者需长期抗病毒治疗，降低肝癌发生率。

降低黄曲霉素暴露：通过改良粮食储存、药物干预（如叶绿酸）减少AFB1摄入。

生活方式干预：限酒、控体重、增加体力活动（每周≥2小时剧烈运动）。

2. 二级预防（早筛早治）

高危人群：HBV/HCV感染者、肝硬化、肝癌家族史、年龄>40岁男性。

筛查方法：每6个月行肝脏超声联合血清AFP检测，异常者进一步行增强CT/MRI或超声造影。

3. 三级预防（整合治疗）

术后抗病毒治疗（HBV/HCV）、辅助性TACE（高危复发患者）、靶向/免疫治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）等。

三、诊断与分期

1. 临床表现与体征

早期：多无症状，偶见腹胀、消化不良。

中晚期：肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水、肝肿大（95%病例）、门脉高压表现。

2. 实验室与影像学检查

血清标志物：AFP（诊断特异性仅次于病理）、AFP-L3、DCP、GALAD模型。

影像学：超声造影、动态增强CT/MRI（首选）、Gd-EOB-DTPA增强MRI（亚厘米肝癌诊断）。

3. 病理诊断标准

分型：肝细胞癌（HCC，占80%）、肝内胆管癌（ICC）及混合型（cHCC-CCA）。

微血管侵犯（MVI）分级：M0（无）、M1（低危）、M2（高危），指导术后复发风险评估。

四、治疗原则

1. 多学科整合治疗（MDT to HIM）

根据CNLC分期选择个体化方案，强调手术、局部治疗与系统治疗的整合。

2. 外科治疗

➤肝切除术：

适应证：CNLCⅠa~Ⅱa期首选，部分Ⅱb~Ⅲa期（门脉分支癌栓）。

禁忌证：Child-Pugh C级、剩余肝体积不足（<30%~40%标准肝体积）。

➤肝移植：米兰标准扩展（UCSF标准），推荐用于肝功能失代偿的小肝癌。

3. 局部治疗

➤消融治疗（RFA/MWA）：

适应证：CNLCⅠa~Ⅱa期（肿瘤≤5cm或3个结节≤3cm）。

优势：创伤小，5年生存率与手术相当（≤3cm肿瘤）。

➤TACE：

适应证：CNLCⅡb~Ⅲa期、不可切除肝癌的转化治疗。

精细化操作：超选择性栓塞，联合载药微球（DEB-TACE）提高疗效。

4. 系统治疗

一线方案：

阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（IMbrave150研究，死亡风险降低34%）。

信迪利单抗+贝伐珠类似物（ORIENT-32研究，死亡风险降低43%）。

二线方案：

瑞戈非尼（RESORCE研究，死亡风险降低37%）、雷莫西尤单抗（AFP>400ng/ml）。

5. 放疗

适应证：门脉癌栓新辅助/辅助治疗、肝外寡转移、局部控制（SBRT）。

剂量：SBRT推荐BED≥80Gy（α/β=10），常规分割50~75Gy。

6. 中医药治疗

分阶段用药：疏肝解郁（早期）、清热利湿（中晚期）、益气养阴（终末期）。

现代制剂：槐耳颗粒（降低复发）、阿可拉定（淫羊藿素，附条件批准）。

五、康复与随访

1. 随访策略

根治性治疗后：前2年每3个月复查（AFP、超声），3~5年每4~6个月，5年后每年一次。

中晚期患者：每2~3个月增强CT/MRI评估疗效，监测HBV-DNA、肝功。

2. 维持治疗

抗病毒治疗：HBV感染者长期口服恩替卡韦/替诺福韦，HCV感染者使用DAAs。

辅助治疗：高危复发患者术后TACE、靶向/免疫治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）。

3. 生活指导

饮食：清淡易消化，忌烟酒、霉变食物，控制蛋白质摄入（防肝性脑病）。

心理支持：家属参与情感支持，减轻焦虑抑郁，提升治疗依从性。

六、前沿进展

转化治疗：TACE/HAIC联合靶免治疗（仑伐替尼+PD-1抑制剂）提高转化切除率。

液体活检：ctDNA、cfDNA用于早期诊断和疗效监测。

人工智能：影像组学预测微血管侵犯（MVI）、系统治疗反应。

结语

2025版CACA指南肝癌部分强调“整合医学”理念，立足中国国情，结合多学科优势，为不同分期肝癌患者提供精准诊疗策略。未来需进一步推进高危人群筛查、创新治疗模式及真实世界研究，全面提升肝癌防治水平。