48岁的王先生，三年前因反复鼻塞、流脓涕、鼻中隔溃疡就诊于耳鼻喉科，初步诊断为慢性鼻窦炎。经过多轮抗生素治疗，症状未见明显改善，且逐渐出现干咳、呼吸困难，甚至咯血。肺部CT提示双肺多发结节影，初步怀疑感染性肺炎或结核，但抗结核治疗无效。

随着病情进展，患者出现关节疼痛、乏力，化验发现ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性，肾功能异常，尿检提示蛋白尿和镜下血尿。肾活检显示坏死性小血管炎，结合肺部表现及鼻腔症状，最终确诊为肉芽肿性多血管炎（GPA）。

临床表现

肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种系统性小血管炎，主要累及上呼吸道、肺和肾脏，同时可影响多个器官系统。其临床表现多样，常具有以下特点：

1. 耳鼻喉（ENT）症状

慢性鼻炎或鼻窦炎（最常见的首发症状）：表现为鼻塞、流脓涕、鼻中隔穿孔，严重者可导致“马鞍鼻”畸形。

中耳炎：反复发作，可导致传导性听力损失。

咽喉病变：声音嘶哑、气道狭窄，严重者可发生呼吸困难。

2. 肺部受累

咳嗽、咯血、胸痛，部分患者可无明显呼吸道症状。

影像学可见肺部结节、空洞性病变，易被误诊为肺结核或肿瘤。

严重时可出现弥漫性肺泡出血（DAH），导致急性呼吸衰竭。

3. 肾脏受累

典型表现为快速进展性肾小球肾炎（RPGN），可导致急性肾衰竭。

尿检可见镜下血尿、蛋白尿，严重时出现新月体性肾小球肾炎。

4. 眼部受累

眼眶炎、巩膜炎、葡萄膜炎，甚至可导致失明。

眼球突出、复视（提示眶后肉芽肿）。

5. 关节与肌肉症状

关节疼痛、关节炎，多为对称性关节炎，类似类风湿关节炎。

6. 皮肤受累

出现紫癜、结节、溃疡，提示小血管炎累及皮肤。典型表现为坏疽性脓皮病（PG）。

7. 神经系统受累

周围神经病变（如单神经炎多发性）：表现为肢体麻木、疼痛、无力。中枢神经系统受累较少见，但可导致脑血管炎、癫痫等。

8. 心血管系统受累

可表现为心包炎、心肌炎，增加心血管事件风险。

诊断

GPA的诊断依赖于临床表现、实验室检查、影像学检查和组织活检。由于GPA涉及多个器官系统，早期症状可能不典型，容易误诊。因此，结合ANCA检测、影像学特征及病理证据是确诊的关键。

实验室检查：ANCA检测（抗中性粒细胞胞浆抗体）

血液检查：

• 炎症指标升高：ESR、CRP升高

• 肾功能异常：肌酐升高、尿蛋白、镜下血尿

• 贫血、白细胞升高或血小板升高（炎症性反应）

影像学检查：

• 鼻窦CT：鼻窦粘膜增厚、骨质破坏，提示慢性鼻窦炎或肉芽肿形成

• MRI（眼眶、颅脑）：眼眶炎症、视神经受累、颅神经病变

治疗

GPA首选治疗方案为免疫治疗。治疗可分为诱导缓解期、维持缓解期和控制复发期。根据欧洲抗风湿病联盟推荐，早期系统型GPA可使用甲氨蝶呤或环磷酰胺+糖皮质激素治疗。目前国内GPA首选治疗方案为糖皮质激素+环磷酰胺联合治疗，对于复发和难治性GPA可使用利妥昔单抗治疗。而以改善鼻部症状为目的的手术会造成GPA病情的进一步恶化。

参考资料：

1. 张婷，彭敏，施举红.抗中性粒细胞胞质抗体在其相关血管炎呼吸系统受累中的致病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2021,44(7):670-673. DOl:10.3760/cma.j.cn120200817-00904

2. 解金晓,阎艾慧,曹弘薇,等.鼻腔鼻窦肉芽肿性多血管炎1例报道[J].中国医科大学学报,2024,53(11):1047-1050.