下肢静脉血栓形成

 基本情况 

患者女性，76岁。主诉：左下肢肿痛5天。

现病史：5天前患者因脑梗死于大荔县中医院住院期间出现左下肢肿痛，呈中度凹陷性水肿，皮温较高，无胸闷、气短，无发热、寒颤，无黑矇、晕厥，完善超声提示下肢静脉血栓，给予抗凝治疗（具体不详），患者症状较前无明显改善，家属为求进一步诊治遂转来我科。

急诊查双下肢静脉彩超示：左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成。余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常。双下肢动脉血管粥样硬化；肺动脉CTA：未见明显异常。心脏彩超示：主动脉硬化，左房大，心肌肥厚，左心收缩功能正常；彩色血流：三尖瓣及主动脉瓣反流少量。

请介入科会诊后建议行下腔静脉滤器置入术，家属商议后表示拒绝并签署相关医疗文书，遂以“下肢静脉血栓形成”收住。自发病以来精神差，乏力，食欲一般，睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史：有“脑梗死”病史半月余，遗留左侧肢体活动障碍。

查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压140/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，主动体位，查体合作。皮肤及黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形。眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，眼球活动可；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻外形正常，鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，副窦区无压痛；颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧语音震颤减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内约0.5cm，搏动范围约1～2cm，未触及震颤和心包摩擦感，心浊音界不大，心率84次/分，律齐，A2＞P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型、蠕动波及局限性隆起，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征、麦氏征阴性，肝、肾区叩阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分；肛门、直肠、外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激症阴性。右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌张力正常，肌力3级，左下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

实验室检查：

（2024年2月29日12:05急诊）血常规：白细胞计数7.21×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.9% ↑，红细胞计数3.95×10¹²/L，血红蛋白测定116g/L，血小板计数234×10⁹/L。

血气分析：PH 7.442，氧分压156.0mmHg，二氧化碳分压33.5mmHg，BE- 1.2mmol/L。

D-二聚体 2.16μg/ml。

cTnI、Myo、CK-MB、NT-proBNP、凝血系列、肾功、电解质大致正常。

凝血系列：

肾功+电解质：

特殊检查：

（2024年2月29日急诊）双下肢静脉彩超示：左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成（CDFI：未见明显血流信号）；余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常；双下肢动脉血管粥样硬化。

肺动脉CTA：未见明显异常。

心脏彩超示：主动脉硬化，左房大，心肌肥厚，左心收缩功能正常；彩色血流：三尖瓣及主动脉瓣反流少量。

入院诊断

1. 左下肢静脉血栓形成；

2. 脑梗死后遗症。

诊疗经过

入院后完善各项检查：

尿液分析：蛋白质+-，尿潜血+2，尿液白细胞+3。

血常规：白细胞计数5.76×10⁹/L，中性粒细胞百分比71.4% ↑，红细胞计数3.82×10¹²/L，血红蛋白测定109g/L ↓，血小板计数216×10⁹/L；纤维蛋白（原）降解产物11.24μg/ml ↑。

血浆D-二聚体8.04μg/ml ↑。

凝血系列、肝功、空腹血糖、血脂、肿瘤系列大致正常。

凝血系列：

空腹葡萄糖+血脂+肝功能：

肿瘤系列（女性）：

颅脑CT示：脑干内、双侧脑室旁及基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗死及脑白质脱髓鞘改变，建议MR检查。

（2024年3月2日）血常规：血红蛋白测定108g/L ↓，红细胞比积测定32.9 ↓。

凝血系列正常。

3月2日复查下肢血栓彩超示：左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成（CDFI：内见带状血流信号）；余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常。

便常规正常。

入院后予以尿激酶原静脉泵入溶栓、抗凝、稳定斑块、活血化瘀等治疗。

出院情况

诉左下肢肿胀较前明显减轻，未诉特殊不适，一般情况可。

查体：神志清，精神可，心肺腹查体未见异常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力3级、肌张力正常，左下肢轻度水肿。

主任医师查房后指示：患者一般情况可，入院后经积极治疗症状明显好转，治疗方案已定，今日可予以办理出院。

出院医嘱

1. 注意事项：

① 适度活动，低盐低脂饮食，避免长时间卧床，继续患肢抬高；

② 按时服药；

③ 2周后复查血常规、下肢静脉彩超；

④ 急诊科随诊，如有不适及时就医。

2. 复诊时间：2周。

3. 出院用药：

利伐沙班片 15mg 口服 2/日（3月23日改为20mg 口服 1/日，注意大便颜色、口腔黏膜、皮肤有无出血）

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 1/晚