同步放化疗加近距离放疗已成为局部进展期宫颈癌患者的标准治疗方案，由此也给我们的病理诊断带来了一些问题，比如放疗相关的组织学改变该如何识别出来。文献中已有放疗后宫颈管组织学改变的报道，具体如细胞增大、核浆比高，胞质可嗜酸性、或细腻空泡状，细胞核可失去极向性、并出现显著嗜酸性核仁。

其实，子宫内膜的上皮细胞也可以出现放化疗所致改变。所以遇到放化疗相关子宫内膜标本的时候，还要注意鉴别：因为此时的组织形态可能会类似浆液性上皮内癌。不过，文献中对这一问题的报道仅为个案或小规模病例，相应的鉴别诊断也没有全面介绍过。针对这一问题，意大利病理专家Arciuolo等通过收集相关标本进行分析后，对放疗后子宫内膜浆液样改变的发生率、形态学特征、免疫表型特征、与浆液性上皮内癌的鉴别诊断方面进行了总结。目前相关文献已发表于《Virchows Arch》。

为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍如下。

 研究内容及结果

总计纳入了244例放疗或化疗、加近距离放疗后手术治疗的局部进展期宫颈癌、且有放疗后子宫内膜浆液样改变的病例。对于放疗后子宫内膜浆液样改变，具体是指子宫内膜中的上皮出现如下特征：靴钉样细胞，胞质透明或嗜酸性，细胞核增大，深染，多形性，有核仁。该组病例中，有36例（14.7%）可见上述特征。

本研究发现，放疗后子宫内膜浆液样改变和浆液性上皮内癌的细胞形态存在相似之处，比如二者都会有细胞核多形性、深染、偶见核仁、常见靴钉样细胞、胞质嗜酸性，有时会有透明表现。就结构来说，二者都没有分枝乳头状或显著拥挤的腺样结构。不过，浆液性上皮内癌至少局灶会有简单的乳头状结构、并局灶融合，这一点和放疗后子宫内膜浆液样改变不同。浆液性上皮内癌中有显著核分裂活性，但放疗后子宫内膜浆液样改变的病例中无此表现。大部分（26/36，72.2%）放疗后子宫内膜浆液样改变的病例中，为子宫内膜广泛受累；但浆液性上皮内癌病例中仅少部分（4/22，18.2%）为广泛受累。所有的浆液性上皮内癌病例中，病变与未受累的子宫内膜之间都是截然分界的；但放疗后子宫内膜浆液样改变的病例中，浆液性上皮内癌样区域是和形态更为温和的区域交织在一起的。

免疫组化方面，所有的浆液性上皮内癌病例p53均为突变型过表达（即>80%的细胞为中至强阳性着色），而放疗后子宫内膜浆液样改变病例均为野生型表达。放疗后子宫内膜浆液样改变病例中，仅有少部分病例（8/36，22.2%）的Ki-67增殖指数超过了10%，较高者达到了35%。与之对应，浆液性上皮内癌病例除了3例之外，其他病例（86.4%）的Ki-67增殖指数均≥10%，较高者达到了70%。Ki-67增殖指数平均值在放疗后子宫内膜浆液样改变病例为8.2%，在浆液性上皮内癌病例为26.6%。

其他免疫组化标记方面，p16在所有的浆液性上皮内癌病例均为团块状着色，而在放疗后子宫内膜浆液样改变病例中仅有16例（44.4%）为团块状表达，其余的子宫内膜浆液样改变病例为弥漫表达（n=16，44.4%）、低表达（n=3，8.3%）或不表达（n=1，2.8%）。21例伴靴钉细胞或透明细胞表现的病例做了Napsin A及p504s免疫组化，结果均为阴性。

 图例赏析

图1. 放疗后子宫内膜浆液样改变的形态学特征。

（A）病变腺体与形态更为温和的区域混杂在一起；

（B-E）形态学方面主要表现为细胞核多形性、深染，偶见核仁，常见靴钉样细胞，胞质嗜酸性，有透明表现。

（F）与放疗后子宫内膜浆液样改变相对应，浆液性上皮内癌中有简单乳头状结构，且形态异常的区域（且p53为异常过表达）与未受累的子宫内膜之间截然分界。

图2. 放疗后子宫内膜浆液样改变病例的免疫组化特征：图示Ki-67表达情况不一，p53可有过表达，p16可有团块状表达。

图3. 放疗后子宫内膜浆液样改变病例的形态学及免疫组化特征：图示两个病例，细胞核非典型并偶见核仁，p53可有过表达，Ki-67增殖指数低至高均可出现。

图4. 放疗后子宫内膜浆液样改变病例的形态学及免疫组化。本例的子宫内膜腺体有靴钉样特征，免疫组化p53及p16为过表达，Ki-67增殖指数低；Napsin A和p504s均为阴性。

 小结

局部进展期宫颈癌患者的子宫内膜可出现放疗后子宫内膜浆液样改变，其形态学与免疫组化特征类似浆液性子宫内膜上皮内癌。虽然免疫组化p53、p16和Ki-67的表达情况可能可以做出鉴别，但放疗后子宫内膜浆液样改变与浆液性子宫内膜上皮内癌之间还是存在显著重叠。浆液性子宫内膜上皮内癌的病变与正常子宫内膜之间，存在形态学与免疫组化方面的显著分界，这一特点在放疗后子宫内膜浆液样改变中并不存在，也有助于鉴别。

参考文献及书籍：

Arciuolo D, Scaglione G, Travaglino A, D'Alessandris N, Santoro A, Inzani F, Urtueta BP, Sfregola S, Raffone A, Fulgione C, Valente M, Benvenuto R, Cianfrini F, Zannoni GF. Morphological and immunohistochemical evaluation in distinguishing post-radiotherapy serous-like endometrial change (PoRSEC) and serous endometrial intraepithelial carcinoma (SEIC). Virchows Arch. 2024 Jul 30. doi: 10.1007/s00428-024-03818-4. Epub ahead of print. PMID: 39078430.