1 病例分享

基本信息

患者女性，2岁。

术前超声

超声描述：左室轻大，余各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。未见明确节段性室壁运动异常。室间隔肌部回声中段并呈隧道样，左室面宽约6mm，右室面宽约5mm，深约6mm。房间隔连续性好。大动脉关系正常。肺动脉主干及分支稍宽。主动脉不宽，管壁欠光滑，搏幅正常。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。

CDFI：室水平收缩期可见束状红五色彩流由左室经缺口进入右室，拟见部分折返入右房，Vp 4.0m/s，PG 63mmHg。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 1.5cm²，Vp 2.7m/s，PG 28mmHg。

超声诊断：先天性心脏病。

1. 室间隔缺损（肌部），室水平左向右分流。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

2 临床策略

缺损情况

室间隔肌部回声中段并呈隧道样，左室面宽约6mm，右室面宽约5mm，深约6mm，室水平左向右分流；术中造影复测缺损大小，左室面宽为5.9mm，右室面宽为5.59mm，深为5.07mm。

术前策略

患者为肌部室间隔缺损，选择ABFDQ-Ⅱ 08（腰高5mm、腰部直径8mm）全降解封堵器。

3 手术过程

术前左心室造影

术中再次测量缺损大小，左室面宽为5.9mm，右室面宽为5.59mm，深为5.07mm。

建立动静脉轨道

输送鞘到达左心室

释放封堵器左盘面

DSA下判断左盘面已推出鞘管。

超声下可见左盘面贴壁。

释放封堵器右盘面

超声下可见右盘面释放。

超声下确认封堵器位置正确，骑跨于室间隔两侧。

锁定后牵拉试验

牵拉试验时封堵器整体稳定，判断已成功锁定。

术中超声所见：封堵器处于缺损中央，封堵器的两个伞面与室间隔平行。

释放前造影评估

释放后评估

术后即刻超声所见：封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。

术中及术后即刻彩色及频谱多普勒超声监测：封堵器下缘探及细小残余分流，分流束宽约1.7mm，心脏瓣膜无瓣膜口狭窄湍流，无新出现反流或原有反流增多。

4 术后评估

术后第二天随访

术后第二天超声示：残余分流已消失。

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。房室瓣、半月瓣未见增厚，开放关闭好。封堵器位于室间隔缺损中央，封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 1.3cm²，Vp 2.5m/s，PG 25mmHg。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后第二天的心电图：窦性心律，异常Q波（V₂），T波改变。

术后一周随访

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。封堵器位于室间隔缺损中央，封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。主动脉弓连续性完整。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 1.1cm²，Vp 2.1m/s，PG 18mmHg。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后一周心电图：正常范围心电图。

术后一月随访

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。封堵器位于室间隔缺损中央，封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。主动脉弓连续性完整。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 1.3cm²，Vp 2.1m/s，PG 18mmHg。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后一个月心电图：窦性心律，偶发房性早搏。

术后三月随访

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。封堵器位于室间隔缺损中央，封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。主动脉弓连续性完整。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 0.9cm²，Vp 2.3m/s，PG 22mmHg。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后三个月心电图：心电图大致正常。

术后六月随访

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。封堵器位于室间隔缺损中央，封堵器未见移位，牢固夹持在室间隔上。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。主动脉弓连续性完整。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 1.2cm²，Vp 2.4m/s，PG 23mmHg。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后六个月心电图：正常范围心电图。

术后一年随访

超声描述：各房室腔内径在正常范围，室壁不厚，室壁运动协调，搏幅正常。室间隔缺损中央可见封堵器样回声，封堵器未见移位。房间隔连续性好。大动脉关系正常。主动脉不宽，管壁光滑，搏幅正常。主动脉弓连续性完整。三尖瓣未见增厚，开放尚可，关闭欠佳；余瓣膜未见增厚，开放关闭尚可。M型：二尖瓣双峰，前后叶逆向运动，E-E间距相等。

CDFI：室水平未见明显残余分流血流信号。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A 3.8cm²，Vp 2.6m/s，PG 26mmHg。二尖瓣口左房侧探及微量收缩期反流信号。

超声提示：

1. 室间隔缺损封堵术后复查。

2. 三尖瓣反流（轻度）。

术后一年心电图：正常范围心电图。

5 病例小结

1. 肌部室间隔缺损约占室间隔缺损的5%～20%，由于肌部室间隔缺损的解剖位置较深、手术难度较大、患者及家庭对健康及预后越发注重，且外科开胸手术难度大、创伤大、术后并发症多，因此微创介入治疗成为了临床最常用的治疗方案。本病例中，患儿母亲在怀孕7月左右时经三维B超发现患儿存在心脏缺损，由于肌部室间隔缺损存在闭合可能，遂在出生后持续随访观察，两岁零七个月时超声检查依然提示室间隔肌部回声中段并呈隧道样，左室面宽约6mm，右室面宽约5mm，深约6mm，缺损较大，自行愈合可能性较小；另外考虑到患儿预后，全降解封堵器可在植入后一年左右降解且无异物残留，有效避免金属残留体内可能导致的房室传导阻滞、心肌磨损等并发症的发生，术者与家属充分沟通后对其进行全降解封堵器介入封堵术。

2. 术中造影复测缺损大小，左室面宽为5.9mm，右室面宽为5.59mm，深为5.07mm，选择规格为ABFDQ-Ⅱ 08的全降解封堵器。封堵器位置形态良好，牢固夹持在室间隔上，术后即刻超声提示封堵器下缘探及细小残余分流，分流束宽约1.7mm，但在术后第二天该分流已消失，术后1周、1月、3月、6月、1年随访过程中室水平均未见明显残余分流血流信号，并且封堵器位置正常，不影响瓣膜运动。心电图在术后一月显示窦性心律，偶发房性早搏，但在后续随访中未发现持续性心律失常，表明患者的心功能已恢复正常。随着全降解封堵器自适应于心脏组织，术后微量残余分流与心律失常有可能自行恢复，需要做好规范化随访、密切观察。

3. 全降解封堵器在该病例中的成功应用以及术后一年积极的随访结果，进一步验证了其安全性与有效性，达到1年预期降解的效果，为全降解封堵器应用于肌部室间隔缺损提供了有力的循证支持。