摘要:目的探讨经颅直流电刺激(tDCS)干预左侧大脑外侧裂后部颞顶联合区对卒中后传导性失语症患者语言功能的治疗效果｡方法前瞻性连续纳入2021年6月至2024年4月在首都医科大学宣武医院康复医学科治疗的卒中后失语症患者｡本研究采用自身交叉随机对照试验,入组患者经西方失语成套测验诊断标准评估为传导性失语｡将12例卒中后传导性失语症患者完全随机分为A组(治疗顺序:A期—洗脱期—B期)和B组(治疗顺序:B期—洗脱期—A期),各6例｡A期为tDCS真干预联合言语语言训练,B期为tDCS假干预联合言语语言训练,洗脱期仅接受言语语言训练,每期均训练5d｡tDCS阳极为刺激电极,放置于刺激靶点;阴极为参考电极,放置于右侧肩部｡tDCS的强度为1.4mA,真刺激为20min/次,假刺激仅30s/次后自动停止,均2次/d,共治疗10次｡言语语言训练30min/次,2次/d,共训练10次｡A､B期治疗前和治疗后立即进行复述和视图命名(训练项和非训练项)功能检查,并比较A期与B期治疗前后复述和视图命名(训练项和非训练项)功能评分的差值｡结果(1)A组与B组患者性别､年龄､病程､受教育程度的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(2)康复治疗前,A组与B组患者复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(3)A组与B组内洗脱期治疗前后复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(4)与B期治疗前后的差值比较,A期患者治疗前后复述功能､视图命名(训练项)､视图命名(非训练项)功能评分的差值均较高[分别为(6.9±1.4)分比(2.2±1.0)分,t=9.604;(6.2±1.2)分比(1.8±1.1)分,t=9.277;(6.5±1.0)分比(1.5±1.0)分,t=12.247;均P<0.01]｡结论初步分析显示,tDCS对左侧大脑外侧裂后部颞顶联合区脑组织的干预可能有助于改善卒中后传导性失语症患者复述和视图命名(训练项和非训练项)能力｡本研究样本量较少,结果有待于进一步探讨｡

传导性失语症是卒中后失语症的一种常见类型,其表现主要为以不成比例的复述功能受损和视图命名障碍,其中语音输出主要是以音位性错语或音位遗漏为主,影响患者的日常交流和生活质量｡失语症的治疗手段主要是言语语言治疗,然而该治疗方法受治疗时间､强度和治疗周期长短等因素的影响,故治疗效果不一,并给家庭以及社会带了沉重的负担｡经颅直流电刺激(transcranial direct current  stimulation, tDCS)是一种有效且可快速提高失语症患者语言功能的非侵入性神经调控技术,通过刺激受损语言功能脑区和(或)相关脑区使部分卒中后失语症患者取得了一定的治疗效果｡左侧颞上回后部与缘上回处的颞顶叶联合区是听觉语音-运动转换界面,该区域受损可造成失语症患者出现语音产生障碍和复述困难,被认为是导致传导性失语的关键脑区｡关于tDCS对卒中后传导性失语症患者语言功能的治疗效果报道较少,本研究通过分析tDCS干预传导性失语症患者左侧大脑外侧裂后部颞顶叶联合区的病历资料,拟探讨tDCS对卒中后传导性失语症患者复述和视图命名功能的治疗效果｡

1 对象与方法

1.1 对象

前瞻性连续纳入2021年6月至2024年4月在首都医科大学宣武医院康复医学科治疗的卒中后失语症患者｡本研究方案经首都医科大学宣武医院伦理委员会审核批准(伦理号:临研审[2023]045号),受试者或其家属签署了本研究知情同意书｡

纳入标准:(1)卒中符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》的诊断标准,并且经由头部CT或MR确认;(2)右利手,且第一语言为汉语;(3)左侧大脑半球损伤,且首次发病,发病时间≤6个月;(4)经西方失语成套测验诊断标准评估为传导性失语｡

排除标准:(1)患者病情不稳定和(或)进展型卒中和(或)蛛网膜下腔出血;(2)严重认知功能障碍无法配合完成失语症的评估和治疗;(3)既往有颅内肿瘤或癫痫病史;(4)体内有金属起搏器,颅内有金属置入物｡

1.2 资料收集

收集患者的基线资料,包括性别､年龄､受教育年限､病程(卒中发病至入组的时间间隔)｡

1.3 研究方法

本研究采用自身交叉随机对照试验｡为避免治疗顺序对研究结果准确性的影响,本研究将纳入患者按照数字表法完全随机分为A组(治疗顺序:A期—洗脱期—B期)和B组(治疗顺序:B期—洗脱期—A期)｡A期治疗为真tDCS干预联合言语语言训练,B期治疗为假tDCS干预联合言语语言训练,均为期5d｡为避免前一期的治疗效应对下一期疗效的影响,本研究设立洗脱期,该期仅接受言语语言训练,训练内容与试验材料无关,共5d｡

A组患者先进行A期治疗,然后进行洗脱期治疗,最后进行B期治疗;B组患者先进行B期治疗,然后进行洗脱期治疗,最后进行A期治疗｡两组患者分别于A､B期治疗前和治疗后立即进行复述和视图命名功能的检查｡

1.4 治疗方法

1.4.1 言语语言治疗:电脑屏幕呈现1张视图命名材料训练项图片,让患者进行命名｡患者命名不能或命名错误,治疗师通过语音或语义引导患者进行命名,并让患者进行复述,提高言语语言训练效果;同时指导患者说出与该图片相近或相关联的其他词汇,提高言语语言治疗的泛化效益,提高治疗效果｡言语语言训练30min/次,2次/d,共训练10次｡

1.4.2 tDCS治疗与定位:采用IS200型智能刺激仪(四川省智能电子实业公司)｡tDCS治疗阳极为刺激电极,放置于刺激靶点;阴极为参考电极,放置于右侧肩部｡两极用弹力带进行固定｡体表定位采用Rhoton的方法,用软尺测量并标记自鼻根点至枕外隆凸连线的后3/4点位,外侧裂体表投影为额颧点与3/4点的连线,该连线与乳突垂直线的交点即为刺激靶点｡刺激强度1.4mA,刺激时间20min/次,2次/d,共治疗10次｡假tDCS干预的电极固定方法､定位与真tDCS干预相同,但刺激电极仅刺激30s/次后自动停止｡

1.5 语言功能评估方法

1.5.1视图命名检查:从汉语失语症心理语言评价系统中选取两套黑白线条图片,分别用于A､B期治疗的评估｡每套图片60张,其中30张为训练项,30张为非训练项,每套图片内容均包含人造物､植物､动物各20张,每套图片词汇的词频相当｡向患者呈现1张图片,若患者正确命名其内容,计1分;如果患者对该图片命名错误或10s内无反应,计0分｡训练项和非训练项图片的满分均为30分,评分越高说明患者视图命名功能越好｡用于A､B期的训练项与非训练项图片在词汇语义方面是近义的,熟悉度相当｡

1.5.2复述检查:采用汉语失语症心理语言评价与治疗系统中的高表象词进行复述检查,包括单､双､三音节词汇的复述,如“伞､苹果､小提琴”,三种不同音节的词汇分别检查10个,共计30个词汇｡患者能正确复述1个词汇,计1分;如果患者10s内对某个词汇不能复述或复述错误,则对该词汇的复述功能计0分｡复述功能检查满分为30分,评分越高表示复述功能越好｡

1.6 统计学分析

使用PASS15.0软件计算样本量,以视图命名治疗前后的差值为主要效应指标,选择F检验,α=0.05,1-β=0.8,计算样本量,以脱落率10%进行计算,获得本研究最终的纳入样本量｡

使用SPSS27.0软件对数据进行统计学分析｡计量资料采用Shapiro-Wilk方法进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验｡以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2 结果

通过样本量计算方法得到总样本量为10例,以脱落率10%计算,最终本研究应纳入11例｡按纳入与排除标准,在研究期限内共纳入15例,排除2例,在研究过程中因患者病情变化脱落1例,最终纳入12例患者的资料进行分析,其中A组和B组各6例｡

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别､年龄､病程､受教育程度的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性｡见表1｡

2.2 两组患者治疗前复述和视图命名功能比较

治疗前,两组患者复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.3 两组患者洗脱期治疗前后复述和视图命名功能比较

两组内洗脱期治疗前后复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表3｡

2.4 A期与B期治疗前后复述和视图命名功能评分的差值比较

A期治疗前后复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差值均高于B期治疗前后的差值,差异均有统计学意义(均P<0.01)｡见表4｡

3 讨论

传导性失语症是一种以音位性错语为主要特征的语言障碍综合征,其特征是患者在语言表达过程中反复出现音位性错语病并尝试自我纠正,该类失语症患者的听理解功能损伤较轻｡Giampiccolo和Duffau研究表明,传导性失语症是由于连接Wernicke区和Broca区两个主要语言中枢的弓状束受损而中断了经典语言加工系统的感觉与运动模块之间的信息交流,因此,传导性失语症被认为是一种神经纤维束的“离断综合征”｡另有研究报道,弓状束损伤并非传导性失语症的绝对损伤部位｡解剖学证据表明,传导性失语最常由左侧颞上回后部和(或)左侧缘上回损伤引起,即以外侧裂后部为中心的颞顶联合区｡因此,本研究纳入左侧颞顶叶联合区受损的卒中后失语症患者,经西方失语成套测验诊断标准评估为传导性失语,采用阳极tDCS干预左侧外侧裂颞顶叶联合区,以观察传导性失语症患者语言功能的改善情况｡

tDCS是一种非侵入性脑刺激技术,通过一对表面电极在一段时间内(通常为5~30min)向头皮施加一个恒定微电流(1~2mA),刺激电极放置于大脑皮质的体表投射区以提高皮质神经元的兴奋性,参考电极放置于对侧眶上区域或非头部区域(如肩部)以降低皮质神经元的兴奋性｡选取相关脑区作为tDCS的靶点是取得较好疗效的关键,通过对失语症患者不同电极位置所产生的电流模式进行建模研究表明,大脑组织受损后会影响到tDCS在脑内形成的电流模式,使病变周围神经组织的电流相对密集,从而产生最大的刺激,尤其是阴阳极之间的脑深部神经组织｡大脑病变周围区及相关脑功能区神经元组织是失语症快速有效恢复的关键,可能也是tDCS干预的有效刺激靶点｡

传导性失语症典型的复述和言语产生缺陷可能为颞顶叶联合区损伤引起感觉-运动整合缺陷｡在运动过程中,必须将来自视觉系统的位置和形状信息从视觉表征转换为行动的某种运动表征,感官反馈对于确保动作的准确性也至关重要｡因此,感觉-运动整合对于运动的控制至关重要｡颞顶叶联合区作为一个接口位点,在言语产生过程中可整合复杂声音序列(包括语音和音乐)的感觉和声道相关运动表征｡且言语的产生至少在某些情况下依赖于听觉引导(如听觉反馈控制),在语音水平的听觉反馈发生变化的情况下,听觉系统会迅速而自动地引导语音的产生(来自自我监控的听觉引导)｡同时,更高层次的听觉信息(如声音序列)可以指导语音输出｡听觉与运动系统之间的联系被破坏时,语音错误率会增加,所以对于复述和视图命名检查中较长音节或较低频率词汇,在语音产生过程中的错误率可显著增加｡

传导性失语是一种较特殊的失语症类型,其发生率约占失语症的10%[26],但该类失语症患者的康复治疗仍值得关注[13]｡因此,本研究采用自身交叉随机对照试验的方法,且为避免干预顺序对研究准确性的影响而设立了洗脱期(仅行常规的言语语言训练),通过样本量计算将纳入的12例患者完全随机分为A组(治疗顺序:A期—洗脱期—B期)和B组(治疗顺序:B期—洗脱期—A期)｡康复治疗前,两组患者基线资料､复述和视图命名功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性｡经过5d常规的言语语言训练,两组内洗脱期治疗前后复述和视图命名(训练项､非训练项)功能评分的差异均无统计学意义(均P>0.05),提示两组治疗顺序第一阶段采用tDCS干预的效应对后续干预效果的影响较小,同时说明仅1周左右的言语语言的训练疗程可能尚短｡有研究报道,tDCS干预的延迟效应会在1周内消失｡本研究结果与既往文献报道相似｡本研究12例传导性失语症患者经过5d阳极tDCS干预左侧颞顶叶联合区及其周围神经组织并联合言语语言训练(A期治疗),患者A期治疗前后复述功能评分的差值高于假刺激(B期治疗)治疗前后的差值(P<0.01),提示阳极tDCS治疗左侧颞顶叶联合区在一定程度上可能有助于改善传导性失语症患者的复述功能;在视图命名功能的评估中,经过5d阳极tDCS干预左侧颞顶叶联合区及其周围神经组织联合言语语言训练(A期治疗),患者A期治疗前后视图命名功能评分的差值高于假刺激(B期治疗)治疗前后的差值,提示tDCS联合言语语言训练对该类失语症患者视图命名功能的改善有一定的治疗作用(训练项)和泛化作用(非训练项)｡

综上,初步分析显示,tDCS对左侧大脑外侧裂后部颞顶联合区脑组织的干预可能有助于改善卒中后传导性失语症患者复述和视图命名(训练项和非训练项)能力｡本研究样本量较少,未对干预疗程可能带来的影响进行分析,对入组患者的干预疗效未进行随访观察等,本研究结果有待于增加样本量后进一步探讨｡