肝脓肿是指肝脏内充满脓液的肿块，可由肝脏损伤或门静脉播散的腹腔内感染发展而来。肝脓肿以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，还有少部分由寄生虫和真菌引起。虽然肝脓肿的发生率较低，但未经治疗的患者死亡风险较高，因此本病的早期发现和治疗至关重要。

近期，河南省人民医院尚佳教授分享“肝脓肿诊疗策略”，感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病例分享

入院查体

慢性面容，巩膜黄染，计算力下降，扑翼样震颤阳性，腹壁可见多处手术疤痕，腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。

既往病史

腹痛：2011年因胆囊结石当地腹腔镜下胆囊切除术，术后胆瘘，于河南省人民医院开腹手术清创。

发热：2015年因发热入河南省人民医院介入科，行胆道造影+外引流管置入术，定期更换引流管，次年10月拔除引流管。

出血：2016年郑大一附院胃镜显示食管胃底静脉曲张，2016年-2018年消化道多次出血。

个人史

吸烟史20年，10支/天，戒烟9年，饮酒史20年，白酒，半斤/天，约合乙醇80g/天，戒酒9年。

实验室检查

PCT 51.02 ng/ml，WBC 18.07×10⁹/L，中性粒细胞计数16.45×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.0%，PLT 51×10⁹/L，CRP 173.41 mg/L。

ALT 641.2 U/L，AST 758.7 U/L，ALB 28.2 g/L，总胆红素29.0 μmol/L，直接胆红素21.3 μmol/L，前白蛋白33 mg/L。PT活动度37%，D-二聚体 3.9 mg/L。血氨73 μmol/L。

入科修正诊断

患者主要诊断为脓毒症，胆道来源感染可能性大。同时患有慢性肝衰竭，处于继发胆汁性肝硬化失代偿期，伴有肝性脑病、食管静脉曲张和脾功能亢进等严重并发症。患者已接受胆囊切除术和经皮肝穿胆道造影+外引流管引流术。鉴于脓毒症病情严重，需密切关注并控制感染，同时针对慢性肝衰竭及其并发症进行综合治疗，以维持器官功能，提高患者生活质量。

治疗

对于肝衰竭，采取退黄促进胆汁排泄的方法，使用熊去氧胆酸进行治疗。同时，为预防和治疗肝硬化并发症，建议患者摄入优质蛋白软食，并给予护胃保护胃黏膜药物以及抗肝昏迷药物。此外，使用甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽等保肝药物进行保肝降酶治疗，以保护肝脏功能。

针对发热症状，首先进行血培养以明确病原体，随后进行抗感染治疗。在情况平稳后，进行影像学检查以进一步评估病情。

腹部CT：胆道内可见气体影

胃镜镜检所见：距门齿约30cm见4条蓝紫色曲张静脉，呈串珠样改变，红色征阴性；余食管粘膜色泽正常，管腔扩张可，齿状线清晰。贲门扩张可。胃底粘液湖清，胃底、胃体粘膜散在片状出血，分泌物少；胃角拱形，光滑；胃窦粘膜弥漫性充血、红，分泌物少，蠕动可。十二指肠球部粘膜散在充血、水肿，见黄色胆汁反流。

镜下诊断

1. 食管静脉曲张Ⅲ度，红色征阴性；

2. 出血性胃底、胃体炎；

3. 慢性红斑性胃窦炎；

4. 十二指肠球炎伴胆汁反流。

最终诊断

患有脓毒症、肝脓肿及胆道感染，同时处于慢性肝衰竭状态，继发胆汁性肝硬化失代偿期，伴有肝性脑病I级、食管胃底静脉曲张及脾功能亢进。

抗感染治疗

患者经头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南抗感染治疗后，感染得到有效控制，PCT值从70.9降至9.3。

流行现状及特点

流行病学

肝脓肿（liver abscess，LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉，直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。

常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。

危险因素

肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。近年来，有研究显示，肝脓肿在糖尿病患者中的发病率为健康人群的3倍以上。中老年、高血压病史、恶性疾病病史（如结直肠癌病史）等亦被视作PLA的独立危险因素。

感染途径

1. 胆源性感染：胆系结石、急性胆囊炎、肝胆恶性肿瘤、肝胆侵入性操作等，导致细菌逆行至肝脏引起继发性肝内感染。

2. 门静脉感染：腹腔内感染（如急性阑尾炎、腹腔内手术、肠瘘等）及肠道感染，导致细菌经门静脉及其分支进入肝脏引起感染。

3. 血流感染：体内存在肺部感染、感染性心内膜炎等时，细菌可经肝动脉进入肝脏，引发肝脓肿。

4. 隐源性感染：已成为PLA最常见的感染方式，结肠黏膜屏障受损可能导致隐源性PLA，尤其是肺炎克雷伯杆菌阳性的患者，因此隐源性PLA患者需考虑行结肠镜检查。

5. 直接肝脏感染：当肝脏因外伤出现破损时，如车祸或刀刺伤等，细菌可直接经过破损处侵入肝脏。

既往胆源性和门静脉是主要的感染途径。胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。

1991年Journal of the National Medical association发表个案，报道一例39岁女性胆囊切除近1年后，胆总管结石残留复发性胆管炎、胆总管狭窄及继发性胆汁性肝硬化，发生时间：良性狭窄7.1年（范围：0.5~26年），胆总管结石4.6年（范围：0.3~17年），恶性狭窄0.8年（范围：0.2~1.5年）。

目前，隐源性感染已经成为肝脓肿最主要的感染途径。而且相较于非糖尿病患者，糖尿病患者在肝脓肿的住院时间、导管留置时间、抗生素使用时间和症状持续时间上均处于劣势。

临床表现

临床表现典型的为发热和腹痛（尤其是容易局限于右上腹）。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。约半数的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。

部分PLA患者仅表现为发热，所以因发热首诊的患者，在进行充分的问诊、体格检查及胸部影像学评估后仍不能明确感染病灶时，应考虑肝脓肿的可能性，特别是合并糖尿病的患者。

脓肿破裂是一种罕见的并发症，脓肿直径>6cm及合并肝硬化是脓肿破裂的主要危险因素，大多数破裂发生在肝脏周围或破溃入胸膜腔。

病原学构成

中国一项纳入31个省份6347例受试者的6913株菌株的数据分析显示，肺炎克雷伯杆菌是中国细菌性肝脓肿的主要致病菌，尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。大肠埃希菌及链球菌是欧美地区主要致病菌。革兰氏阳性细菌中以葡萄球菌属最常见。

上海仁济医院回顾性分析了2010-2015年105例肝脓肿患者脓液培养结果显示：肺炎克雷伯菌（22.7%）、大肠埃希菌（6.1%）、肠球菌（1.5%）、链球菌（1.5%）、铜绿假单胞菌（3%）。

其他可能的致病菌还包括米勒链球菌群（咽峡炎链球菌、中间链球菌及星座链球菌）。检出这些细菌时，应立刻寻找同时发生于其他部位的转移性感染，假丝酵母菌也可导致肝脓肿，布鲁氏菌亦可存在于PLA。

肺炎克雷伯杆菌具有较高的脓毒性转移感染风险，临床表现为肝外侵袭综合征，如脑膜炎、眼内炎、骨髓炎及其他部位，这种引起侵袭综合征的肺炎克雷伯菌称为高毒力型肺炎克雷伯菌。

肝脓肿的鉴别诊断

阿米巴肝脓肿：长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，穿刺抽吸物为类似“鱼酱”的棕色液体，抽吸物显微镜检查中见到滋养体可确诊。

原发性肝癌：尚没有完全液化的肝脓肿，其影像学表现与肝癌相似，继发感染的肝癌也可出现肝脓肿的表现，原发性肝癌患者多有慢性肝病史、全身情况进行性恶化、血AFP及CEA明显升高等表现，肝血管造影、腹部增强CT或MR、肝穿刺活检等可协助确诊。

胆道感染：胆道感染也可表现为发热伴右上腹痛，但常伴有明显的皮肤巩膜黄染，腹部超声或CT检查可协助确诊。

肝血管瘤：临床多无特殊症状，瘤体较大时可能因压迫造成局部疼痛等表现，超声可见肝脏内圆形或类圆形的均质、高回声、边界清晰的占位。

肝脓肿的治疗

支持治疗

首先需要保证充足的营养，不能耐受肠内营养，建议在初始阶段提供滋养型喂养（10~20 kcal/h或500 kcal/d），24~48h后如可耐受则逐步增加至目标热量的80%。

保证重要脏器比如心脏、肝脏、肾脏的功能，尽量维持正常的器官功能。酌情补充优质蛋白，建议每天输送1.2~2g蛋白质/kg。如有休克，及时纠正。

病因治疗

目前糖尿病在肝细胞性肝脓肿中比例逐渐增加，需要对糖尿病病人进行合理管控。正在免疫抑制剂治疗的肝脓肿患者需要考虑减量或者停药。

感染性心内膜炎的肝脓肿患者需要加用抗阳性球菌的药物。既往有胆道操作史，肝脓肿与胆道相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿。合并消化道肿瘤的患者治疗难度较大，基础疾病可能也是致命的，需要在感染控制后及时抗肿瘤治疗。

抗感染治疗

1. 经验性抗感染

建议提早开始。尽可能全面覆盖肝脓肿的常见菌群。单纯抗感染治疗适用于3cm以下肝脓肿。轻/中度感染不合并MODS的患者，首选推荐：三代头孢+甲硝唑；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+甲硝唑；氨苄西林+庆大霉素及甲硝唑；替代方案：氟喹诺酮类+甲硝唑。

2. 根据药敏选择抗菌药物

取得药敏结果后要及时依据药敏结果调整抗生素应用。单纯抗感染治疗疗程尚无统一标准，一般4-6周，依据症状，体征及实验室检查结果恢复情况而定。治疗后期口服抗菌药物可依据药敏结果选择。

3. 特殊情况下的抗感染治疗

肝脓肿伴脓毒症休克/MODS：碳青霉烯类（如亚胺培南-西司他汀、美罗培南、比阿培南等）或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用三代或四代头孢菌素联合甲硝唑。抗菌药物疗程为7~10d；对于脓毒性休克患者，若初始应用联合抗菌药物治疗后临床症状得以改善或感染好转，推荐降阶梯治疗。

怀疑导管相关感染：需考虑金葡菌感染可能，经验性治疗药物包括万古霉素或者达托霉素，如药敏结果提示MSSA，则抗菌药物降阶梯为β-内酰胺类药物。

免疫抑制宿主伴或不伴有中性粒细胞减少：需警惕真菌感染的风险，如侵袭性假丝酵母菌病或假丝酵母菌菌血症等，经验性治疗药物包括卡泊芬净、米卡芬净、氟康唑等。

外科治疗

超声或CT 引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是细菌性肝脓肿治疗的重要方法，应尽早实现引流。穿刺置管引流创伤小，可重复性强，安全性高，患者更容易接受。适用于3-10cm之间的肝脓肿，太小没有必要，太大失败率过高。需要病灶充分液化方可进行。引流量持续数日小于10 mL，脓腔直径小于2cm即可拔管。指南中不推荐进行脓肿冲洗。

出现以下情况建议行手术治疗：①脓肿有高度破溃风险，或已经破溃形成腹膜炎、胸膜炎；②合并其他胆道疾病需手术的PLA；③经规范的药物及介入治疗（经皮穿刺引流7d）病情无明显改善者；④脓肿内容物黏稠致引流不畅或堵塞引流管；⑤多房性及多发性PLA。

PLA眼内炎的治疗包括全身使用抗菌药物，玻璃体腔注药术和玻璃体切除术。

心得体会

♦ 肝脓肿的诊治需要规范的流程化管理，提高诊治成功率，减少病死率。

♦ 重视肝脓肿患者的随访，因为肝脓肿的恢复可能需要16-22周，甚至更长的时间。

♦ 如果治疗效果不佳，应尽早多学科会诊，外科干预，以免延误治疗时机。