复杂  钙化  

（一）病例特点  

患者男性，81岁。因“冠心病PCI术后2+年，反复胸痛2+月”于2024-11-04 09:25入院。

现病史：2+年患者因反复“胸痛”急诊于我院，考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，2022-01-10于我院行CAG+PCI术，术中于右冠近中段至远段串联植入2.5×13mm、2.5×29mm、3.0×36mm、3.5×36mm药物支架各一枚；术后规律口服冠心病二级预防药物至今，未复查造影。

2+月前出现阵发性胸骨后疼痛不适，无肩背部放射痛，自行口服硝酸异山梨酯片可好转，无胸闷，无心前区压榨感，无大汗淋，无心悸、气促，无咳、咳痰，无畏寒、发热，无头痛、头昏，无黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸等不适，今为进一步诊治就诊我科门诊，门诊以“冠心病、PCI术后，收入我科，病来精神、饮食及睡眼尚可，二便如常，近期体重无明显增减。

既往史：既往高血压病史10+年，最高血压200/？mmHg，院外口服“马来酸依那普利片”控制血压，自诉控制尚可，自诉10+年前我院及外院诊断“脑梗死”（具体不详），目前无肢体及语言功能障碍。

个人史：出生并长期居住于原籍，无疫水、疫区接触史，无长期粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好。

体格检查：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 116/67mmHg，发育正常，体型中等，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、黏膜无黄染、出血瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，两侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道未见异常分泌物，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两侧对称，无压痛。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无抬举性心尖搏动，心界扩大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及紧张，肝脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（二）辅助检查  

胸部CT：

心脏超声：

（三）临床诊断  

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 三支血管病变

3. 冠状动脉支架植入术后状态

冠脉造影  

穿刺右桡动脉成功，置入6F动脉鞘，沿导丝送入5F多功能造影导管行左、右冠脉造影。

CAG结果显示：LM未见狭窄，LAD近中段严重钙化，近段狭窄99%，中段闭塞，远段TIMI血流0级，LCX近段未见狭窄，远段狭窄60%，TIMI血流3级。

RCA近中段见支架影，支架内轻中度内膜增生，远段未见狭窄，TIMI血流3级，可见右冠提供LAD远段CC 1级侧支循环。

该冠脉为右优势型。同患者家属交代后决定开通LAD闭塞病变，因LAD严重钙化，建议术中行IVUS检查配合切割球囊、冲击波球囊处理LAD病变。

手术过程  

6F EBU 3.5指引导管送至左冠脉口，Sion导丝通过LAD中段闭塞病变至远段，Runthrough导丝通过D2保护。

先后取1.5×15mm、2.0×20mm、2.5×15mm、3.0×12mm预扩球囊于LAD近中段病变处以12atm×6s预扩张，见LAD中段以远扩张不满意，造影见LAD中远段恢复血流，LAD远段未见获窄。

另取2.5×15mm预扩球囊于LAD中段仍不能扩张，后取2.75×15mm后扩球囊不能通过LAD中段病变，于LAD近段扩张后，取2.0×5mm切割球囊于LAD近中段以8atm×6s扩张切割。

取延长延伸导管送入LAD近段加强支撑，先后多次取2.75×15mm（共两个）、3.0×12mm（共两个）、3.0×15mm后扩球囊于LAD近中段反复多次以14atm×6s扩张。

LAD中段以远钙化重，均不能充分扩张，回撤D2导丝后于LAD近中段行IVUS检查提示：近中段360°环形钙化，狭窄率88%。

后取赛禾一次性使用冠脉血管内冲击波导管3.0×12mm送入LAD近中段钙化病变处由远及近予反复10次×10冲击波治疗。

再次行IVUS检查见LAD近中段环形钙化影破裂。

再次取另一2.75×15mm后扩球囊于LAD近中段病变处以14atm×6s扩张。

于LAD开口至中段以近病变处由远及近串联植入3.0×18mm、3.5×26mm药物支架各一枚支架重叠约3mm，以12atm×6s扩张释放。

再次以3.5×26mm支架球囊于支架内以14atm×6s扩张塑形，造影见支架完全覆盖病变，未见残余狭窄及夹层，TIMI血流3级。

再次行IVUS检查见支架贴壁良好。手术成功，患者未诉不适。