摘要: 近年来,神经电生理技术已广泛应用于各类脑血管疾病手术监测中,其可从电生理角度反映神经传导通路的完整性,避免或减少术中神经功能的损伤,为指导疾病手术治疗提供新方法｡作者对术中各种神经电生理监测模式的应用方法､预警标准､影响因素及其在不同脑血管疾病手术方案的决策,包括对假阴性和假阳性结果的判读及相应的避免措施等进行文献复习及分析,提示术中应用合理的电生理监测模式､规范的监测方法､配合合适的麻醉方案有助于提高监测的准确性和可靠性,表明在脑血管疾病手术中应用合适的神经电生理监测模式可以有效提高手术的安全性｡

术中神经电生理监测(intraoperative neuroelec-trophysiological monitoring,IONM)已成为神经外科､脊柱外科手术中不可或缺的一部分,IONM 可以为术者提供神经系统功能的实时状态信息,监测结果结合术中具体情况可为及时终止危险操作､采取相应措施提供电生理学依据,有利于从功能的角度评估手术的安全性｡通过IONM 神经细胞功能的改变,可及早避免发生术后永久性神经功能障碍｡目前,关于IONM 的应用尚缺少系统､全面的报道,因此,笔者就神经电生理监测在脑血管疾病手术中的应用进展综述｡

1 神经电生理监测的发展和现状

在20 世纪30 年代,Penfield 和Boldrey通过直接电刺激大脑运动代表区来定位脑分区､绘制皮质图,并将直接皮质电刺激技术引入神经外科致痫灶损毁的手术中｡直到20 世纪70 年代后期,神经电生理监测开始逐渐应用于各类开颅手术中｡多项研究表明,电生理学改变与局部脑血流量(regionalcerebral blood flow,rCBF)之间有非常紧密的相关性｡以此为依据,各种电生理技术逐渐应用于颈动脉内膜切除术､颅内动脉瘤切除术等开放性脑血管病手术中的缺血､缺氧监测｡血管内治疗手术同样面临缺血的风险,但相关IONM 应用的研究报道尚少,监测模式较局限｡目前,应用于脑血管疾病手术的电生理监测技术主要包括脑电图､躯体感觉诱发电位､运动诱发电位､脑干听觉诱发电位､视觉诱发电位等,其在预防脑组织损伤和阻断缺血等方面起到了非常重要的作用,为术者及时终止危险操作､采取相应措施提供了可靠的电生理学依据｡

2 常用的IONM 监测模式

2. 1 脑电图

脑电图是一种通过放大器来描记脑细胞自发性电活动的监测方法,可客观反映大脑功能状态｡神经外科手术中应用脑电图主要有两个方面,一种是癫痫外科手术中致痫灶的定位,另一种是对中枢神经系统缺血､缺氧及脑灌注的评估｡rCBF 减少所对应的脑电活动改变常表现为δ 波活动增多､α 波活动减少及低电压｡研究报道,光谱参数对临床预后的预测更加直观､准确,通过对δ 波和δ 波与α 波的功率比､(δ + θ)波与(α + β)波的功率比的分析可快速反映脑功能状态｡静脉麻醉药物对脑电活动有一定的抑制作用,麻醉深度过强可能会引起脑电活动的爆发性抑制,故脑电图可用于麻醉深度的监测｡

2. 2 躯体感觉诱发电位

躯体感觉诱发电位通过电刺激引起周围神经发生皮质反应,刺激从周围Ⅰa 类感觉纤维传入后,经后索､薄束核､楔束核､内侧丘系､丘脑到大脑皮质S1 区,反映特异性躯体感觉传入通路､脑干网状结构和大脑皮质功能的状态,具有波形连续､可重复且易识别的特性,因此,被广泛应用于神经外科､脊柱外科手术中,是脑电活动常用的监测手段｡躯体感觉诱发电位波幅和峰潜伏期(peak latency,PL)的变化与吸入性麻醉药物具有剂量相关性,当挥发性麻醉药物最低肺泡有效浓度值小于0. 5%时,其对躯体感觉诱发电位的影响最小,且这种影响在可接受的范围内,而丙泊酚､芬太尼等静脉麻醉药物对躯体感觉诱发电位也有一定的影响,但其对躯体感觉诱发电位的波幅以及PL 的延长作用较温和｡躯体感觉诱发电位用于术中监测的指标主要包括波幅和PL,其中波幅的变化更为敏感､直观｡Thirumala 等研究表明,躯体感觉诱发电位波幅的降低可能与对刺激产生反应的纤维数目减少有关,N20 PL 的延长与粗纤维受压力影响后的反应迟钝有关｡MacDonald 等研究表明,躯体感觉诱发电位的传统预警标准为N20 波幅降低大于50%或PL 延长大于10% ,但传统预警标准未考虑基线的偏移和波形的可重复性,因此,传统预警标准的假阳性率偏高｡一项研究以N20 波幅缓慢降低大于60% 或30 min内降低大于30%作为术中中枢神经系统局部缺血的预警标准,结果显示,可逆的波幅降低维持在30 ～40 min 往往无新发术后功能缺损,而可逆的波幅改变持续时间>40 ～60 min 则预示术后发生新发功能缺损的概率较大,但目前对此尚无定论｡综上,对于脑血管病手术的监测,在传统躯体感觉诱发电位预警标准的基础上,增加波幅变化可逆时间的观测,可进一步提高躯体感觉诱发电位对围手术期卒中发生的预测效果｡

2. 3 运动诱发电位

运动诱发电位采用经颅电刺激､经颅磁刺激或直接电刺激运动皮质区,该刺激经皮质脊髓束传导,并在相应外周肌肉上记录到可测量的电生理信号,即复合肌肉动作电位｡运动诱发电位可用于判断从运动皮质至肌肉这一传导通路的完整性和同步性,常用于颅脑手术中对运动区的标记､前循环相关脑血管病手术中对运动传导通路缺血风险的评估､脊髓手术中对运动功能状态的判断､脊髓前索和侧索运动功能的评估以及术后运动功能的预测｡运动诱发电位对肌肉松弛药和吸入性麻醉药的剂量变化十分敏感,研究报道,丙泊酚输注量至1. 4 mg/ L则可使运动诱发电位波幅轻微降低,静脉麻醉药物对运动诱发电位的影响相对较小｡阿片样物质只会轻微影响运动诱发电位的波幅和PL,当行运动诱发电位监测且须使用神经阻滞麻醉药物时,应优选丙泊酚加短效阿片样物质进行全静脉麻醉的方案｡目前,运动诱发电位的术中预警标准尚未统一｡以运动诱发电位消失为主要的预警标准仅适用于髓内占位､降主动脉瘤､脊柱侧弯矫形的手术;以运动诱发电位波幅降低为主要的预警标准适用于各种脑血管病的术中监测,相对于基线的波幅下降>50%或>80% ,尚无明确的证据证明其与术后新发运动功能障碍相关,且即使相对基线水平的波幅降低>80% ,其所带来的改变仍存在假阳性的可能,因此,根据基线水平选择的时机和方法也影响着运动诱发电位波幅下降标准的判断,而麻醉､血压､体温等因素会影响对病理性波幅改变的判断,监测过程中应维持麻醉和生理指标的稳定性｡Calancie和Molano对903 例神经外科和骨科脊柱矫形术中行运动诱发电位监测资料进行回顾性分析,结果显示,术中运动诱发电位引出率为95. 1% (859/903),术后至少一侧肢体出现功能缺损的比例为10. 8%(93 /859),术中阈值改变时间早于波形完全消失的时间[(1. 74 ± 1. 35)h 比(2. 22 ± 1. 57)h,P =0.001]｡研究表明,靶肌肉刺激阈值的改变要早于运动诱发电位波形消失前数分钟或几小时,且至少一个靶肌肉的阈刺激强度可提高大于100 V,这种基于刺激阈值的预警标准预测术后早期运动功能缺损的敏感度和特异度分别为100. 0% 和99.7%｡因此,在脑血管病手术中,以运动诱发电位波幅降低50%联合阈刺激强度变化大于100 V作为预警标准,可有效降低对术后运动功能预测的假阳性率｡

2. 4 脑干听觉诱发电位

脑干听觉诱发电位是在给予短声刺激后10 ms内所记录到的大脑皮质反应,声波从外耳声道经鼓膜､中耳､内耳螺旋神经节､听神经颅外段到达内听道､颅内段,该听觉传导通路的电活动对应脑干听觉诱发电位的Ⅰ波,延髓耳蜗核对应Ⅱ波,桥脑上橄榄核对应Ⅲ波,外侧丘系对应Ⅳ波,中脑四叠体下丘对应Ⅴ波,后经内侧膝状体(对应Ⅵ波),听辐射投射到内囊后肢而至颞叶听皮质(Ⅶ波)｡正常人可记录到七个主波部分,对应不同的神经发生源,其中Ⅰ､Ⅲ､Ⅴ波最易辨认,因此常作为术中监测的重要指标｡麻醉剂及神经肌肉阻滞药物对脑干听觉诱发电位的影响较小,吸入麻醉剂可能会延长脑干听觉诱发电位的PL 和峰间潜伏期(inter-peak latency,IPL),吸入性恩氟烷会引起脑干听觉诱发电位Ⅰ波､Ⅲ波和Ⅴ波PL 延长5% ～ 10% ｡脑干听觉诱发电位峰值及IPL 与体温变化有一定的相关性｡Markand 等对10 例低体温患者的体温变化与脑干听觉诱发电位PL 或IPL 关系进行分析,发现体温由36 ℃降到20 ℃的过程中,脑干听觉诱发电位IPL呈非线性对数改变,即体温每下降1 ℃,Ⅰ､Ⅲ､Ⅴ波的PL(Ⅰ波:a = 17. 51,b = - 0. 07,r2 = 0. 84,P <0.05;Ⅲ波:a = 41. 91,b = - 0. 07,r2 = 0. 90,P <0.05;Ⅴ波:a = 70. 62,b = - 0. 07,r2 = 0. 91,P <0.05)和Ⅰ ～ Ⅴ波的IPL(b = - 0. 07,r2 = 0. 88,P <0.05)均延长了7% ,且相同的b 值表明了PL 或IPL延长与体温改变的依赖机制｡由于脑干听觉诱发电位为皮质下起源,受麻醉药物剂量的影响较小,所以,术中连续2 次监测获得IPL 微小改变是有意义的,即使IPL 的变化小于0. 5 ms 也有一定的参考价值｡目前,脑干听觉诱发电位监测的公认预警标准为Ⅴ波波幅下降超过50% ,IPL 延长1. 0 ms 以上｡有研究报道,经验性预警标准为(1)PL 延长0. 3 ms 或波幅下降50% ;(2)Ⅴ波PL 延长1. 0 ms;(3)Ⅴ波PL 延长达0. 07 ms/ min 或IPL 延长的绝对值>1. 5 ms;(4)Ⅴ波PL 延长1. 0 ms,同时波幅下降50% ｡据此,在涉及后循环的脑血管病手术中,观察Ⅴ波波幅下降幅度的同时还应监测IPL 的变化｡

2. 5 视觉诱发电位

视觉诱发电位通过对眼睑的闪光刺激,使其到达视网膜,并经视神经传导至视束到达视皮质,是全身麻醉状态下评估患者视觉功能的重要手段,可反映视觉传导通路的完整性｡有研究报道,吸入麻醉剂如氟烷､七氟烷､异氟烷均会使视觉诱发电位的PL 延长､波幅降低,且有剂量依赖性｡当吸入麻醉剂的最低肺泡有效浓度值达1%时视觉诱发电位消失;静脉用麻醉剂对视觉诱发电位的影响较小,当丙泊酚诱导剂量达2mg/ kg 且输注量达10mg/ (kg·h)时,视觉诱发电位PL 基本无变化,波幅下降程度小于20% ;而10 ～ 60 μg/ kg 剂量的芬太尼､舒芬太尼等镇痛药物会使视觉诱发电位的PL 延长小于10% ,波幅下降小于30% ｡与最低肺泡有效浓度值小于0. 5%的复合麻醉(静脉+ 吸入)方式比较,全身静脉麻醉方式下的视觉诱发电位波幅均值较高[0. 665 1 μV(95% CI:0. 28 ～ 1. 08)比0. 481 2 μV(95% CI:0. 06 ～ 0. 90),P < 0. 01],与复合麻醉(静脉+吸入)方式比较,全身静脉麻醉方式下视觉诱发电位PL 均值较短[14. 21 ms(95% CI:9. 5 ～ 19. 0)比17. 94 ms(95% CI:12. 8 ～ 23. 0),P < 0. 01],因此,视觉诱发电位监测在全身静脉麻醉方式中更有效｡记录视觉诱发电位所用的导联包括O1-CZ/FZ､OZ-CZ/ FZ 和O2-CZ/ FZ,相比于O1-CZ/ FZ 和O2-CZ / FZ,OZ-CZ / FZ 导联中N75-P100 峰值差(N1 波幅)､PL 更加稳定且波幅最高,提示术中视觉诱发电位以N75-P100 为主要监测指标可有效预测术后的视觉功能｡

3  IONM 在脑血管病外科手术中的应用

对灵长类动物慢性卒中模型进行实验研究,结果显示,梗死面积与rCBF 相关,梗死区域的rCBF 值为12 ml/ (100 g·min);在rCBF < 12 ml/ (100 g·min)时,躯体感觉诱发电位完全消失;在rCBF≥16 ml/(100 g·min)时,可维持躯体感觉诱发电位的波形,波幅降低50%相当于rCBF 值为16 ml/ (100 g·min),躯体感觉诱发电位的变化同rCBF 具有高度的一致性,可以间接反映rCBF 的变化｡同时,与躯体感觉诱发电位相比,脑电图改变的rCBF 临界值为15 ml/ (100 g·min),对局部脑缺血更为敏感｡Delbarre 等研究显示,夹闭一侧颈内动脉引起的缺血可以表现为脑干听觉诱发电位Ⅰ､Ⅲ､Ⅴ波波幅和IPL 的改变,夹闭5 min 后开放,脑干听觉诱发电位的改变最明显｡上述电生理监测的应用为颈动脉内膜切除术､颅内动脉瘤夹闭等手术中预防临时阻断大血管造成的脑组织缺血或损伤提供了依据｡

3. 1 在颈动脉内膜切除术中的应用

在颈动脉内膜切除术中常用的电生理监测方法有脑电图､躯体感觉诱发电位､运动诱发电位,其中脑电图､躯体感觉诱发电位是最早应用于颈动脉内膜切除手术之中的监测技术,这两种监测模式对于脑缺血的监测均具有较高的特异度[93. 95%(95% CI:92. 28% ～ 95. 35% )],但敏感度较低[50.00% (95% CI:30. 66% ～69. 34% )],受试者工作特征曲线下面积为0. 660 (95% CI:0. 547 ～0.773,P =0. 004),因此,其用于术中监测存在假阴性的风险｡另外,躯体感觉诱发电位不能反映分水岭区域的灌注情况,脑电图的局限性则为其仅能反映脑皮质的电活动,不能反映深部核团的电活动,二者同时应用可弥补躯体感觉诱发电位或脑电图单独应用过程中的局限性｡Thiagarajan 等对1945 年至2015 年的58 项关于颈动脉内膜切除术中应用电生理监测的研究进行荟萃分析,共纳入1 970 例患者,术后30 d 内缺血性卒中发生率为1.78% (35 /1 970),躯体感觉诱发电位联合脑电图同时对围手术期缺血性卒中进行预测的特异度为98. 6% (95% CI:94. 1% ～ 98. 3% ),敏感度为58.9% (95% CI:41. 2% ～ 74. 7% ),躯体感觉诱发电位联合脑电图监测的敏感度分别为单一使用脑电图或躯体感觉诱发电位的1. 32 倍和1. 26 倍｡采用躯体感觉诱发电位联合脑电图多模态监测优于任何单一监测技术,且可降低术中转流的发生率,减少术后并发缺血性卒中的风险｡随着量化脑电图(频带能量､振幅整合脑电图及90%光谱边缘频率)在颈动脉内膜切除术中的应用,使得脑电分析更加简便､直观,术中α､β､θ 频带能量比术前基线值分别减少超过52. 1% ､41. 6% ､36. 4% ,对一侧颈内动脉阻断后发生脑缺血的风险有强的提示作用,而使用脑电图不同频率､波段在所有波段总能量的占比可以更准确地反映局部脑缺血的情况,从而避免围手术期缺血性卒中的发生｡另外,Pandey 等通过对比躯体感觉诱发电位与经颅多普勒血流检测发现,躯体感觉诱发电位在提示术中转流和预测术后神经功能方面更优,因此,脑电图和躯体感觉诱发电位监测在颈动脉内膜切除术中的应用不可缺少｡

3. 2 在颅内动脉瘤切除术中的应用

在颅内动脉瘤切除术中常用的电生理监测技术有躯体感觉诱发电位､经颅或经皮质电刺激运动诱发电位､脑干听觉诱发电位｡在开颅动脉瘤夹闭术中,单纯依据躯体感觉诱发电位不能全面地判断脑组织缺血性改变,因为在躯体感觉诱发电位持续阴性的情况下仍有4% ～ 25%的患者于术后出现不同程度的神经功能障碍,主要是由于躯体感觉诱发电位无法评估运动传导通路的完整性｡研究报道,在95 例颅内前循环动脉瘤患者中有12 例新发术后功能障碍,对11 例持续运动诱发电位监测中10 例患者于术中出现运动诱发电位的改变,而对12 例持续躯体感觉诱发电位监测中有2 例出现躯体感觉诱发电位的改变,躯体感觉诱发电位较高的假阴性率提示运动诱发电位对皮质下缺血探测的灵敏度优于躯体感觉诱发电位｡后循环动脉瘤夹闭术中,基底节穿支血管受损可使脑干缺血,因此,术中对脑干功能的监测必不可少｡Kang 等研究表明,在基底节区动脉瘤切除术中应用运动诱发电位与躯体感觉诱发电位联合脑干听觉诱发电位可提高对缺血风险预测的敏感度,避免假阴性或假阳性结果｡有研究报道,一侧大脑中动脉阻断的运动诱发电位下降持续时间阈值为8. 5 min;大脑前动脉阻断的运动诱发电位变化持续时间阈值为14.0 min,躯体感觉诱发电位下降持续时间阈值为14.5 min,提示了手术夹闭持续时间的安全范围｡另外,术中不可逆的运动诱发电位和躯体感觉诱发电位改变可分别独立预测术后短期和长期的运动功能障碍｡

3. 3 在脑血管畸形切除术中的应用

在脑血管畸形切除术中常用的电生理监测技术有经颅电刺激､直接皮质电刺激､直接皮质下电刺激､经皮质电刺激运动诱发电位｡对于畸形血管邻近的运动区或供血动脉与皮质脊髓束相关的脑动静脉畸形,术中暂时阻断畸形团的供血动脉(如脉络膜前动脉及豆纹动脉)或电凝邻近功能区(如中央前回)微小血管,畸形团出血及其引流静脉发生血栓均会造成运动诱发电位发生相应的变化｡术中运动诱发电位发生变化后,及时中止操作或采取干预措施,若运动诱发电位变化得到恢复,术后则不会新发运动功能障碍;若运动诱发电位变化持续恶化且不可逆,则常常预示术后不同程度的运动功能缺损｡与功能磁共振神经导航比较,神经电生理监测可以纠正畸形团造成的“功能重塑”后传导束的移位｡随着监测技术的发展,术中唤醒技术被引入功能区脑动静脉畸形显微神经外科切除治疗中,术中清醒条件下直接电刺激皮质或皮质下,可以精确定位语言及运动功能区,从而避免术中对特定功能区域的损伤｡

3. 4 在烟雾病旁路移植手术中的应用

在烟雾病旁路移植术中常用的电生理监测技术有躯体感觉诱发电位､运动诱发电位､脑干听觉诱发电位､脑电图｡躯体感觉诱发电位只对感觉皮质及皮质下感觉传导通路的缺血损伤较为敏感,运动诱发电位不仅可以监测运动传导通路的完整性,而且是目前预测术后运动神经功能障碍的“金标准”｡脑干听觉诱发电位的波形完全消失是可逆的,但永久性的IPL 改变仍然提示术后发生新的功能缺损｡对于评估颅内外旁路移植术中缺血风险及预测术后神经功能状态,应用连续IONM 比流量监测(术中血流或吲哚氰绿荧光造影等)更具优势｡在颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术中,运动诱发电位的改善与术后MR 灌注加权成像和术后1 个月改良Rankin 量表评分具有一定的相关性,运动诱发电位的改善可以反映脑灌注恢复情况｡在监测运动传导通路缺血能力方面,直接皮质电刺激与经颅电刺激诱发电位的差异无统计意义,但直接皮质电刺激会增加假阴性的风险｡

4 在脑血管病血管内治疗术中的应用

血管内介入治疗具有微创性,已逐渐成为脑血管疾病的主要治疗方法｡但对于位于功能区的脑血管疾病,依然面临出现各种功能障碍的风险,因此,通过术中神经电生理技术监测麻醉状态下患者的神经功能状态十分必要｡躯体感觉诱发电位在血管内治疗中最有价值的方面为监测脑缺血的发生,躯体感觉诱发电位的波幅改变在50%以上,提示术后神经功能缺损的风险增加20 倍;而波幅不可逆性的完全消失则提示术后发生神经功能缺损的风险为200 倍｡躯体感觉诱发电位常与运动诱发电位联合使用,互不替代,运动诱发电位对术后神经功能缺损的预测有较高的特异度｡Wilent 等对2 278 例行介入栓塞治疗的颅内动脉瘤或脑动静脉畸形患者进行电生理监测,在脑电图和躯体感觉诱发电位基础上增加运动诱发电位监测,相较于脑电图联合躯体感觉诱发电位,三者联合监测有更高的敏感度(92. 3%比85. 7% ,P <0. 01),较低的特异度(96. 7%比98. 2% ,P < 0. 01),IONM 的变化与术后新发功能障碍相关,IONM 信号降低程度可以预测术后新发神经功能障碍的风险(OR =210. 9,95% CI:44. 3 ～1 003. 5,P < 0. 01),而在IONM 达到预警标准后即刻采取相应措施,此时IONM 信号的改变是完全可逆的,术后新发神经功能障碍的风险明显降低(OR =0. 039,95% CI:0. 005 ～ 0. 306,P < 0.01)｡脑动静脉畸形是一种复杂的脑血管疾病,常以癫痫或自发性出血起病,其致死率和致残率均较高｡目前,显微外科手术､血管内介入手术和立体定向放射外科手术是治疗脑动静脉畸形的有效方法,而血管内介入手术可以对部分小的畸形团实现治愈性栓塞｡对于位于功能区的脑动静脉畸形,为避免供血动脉闭塞引起的缺血并发症,可于介入栓塞手术中应用丙泊酚超选试验来判断栓塞部位,超选试验常在局部麻醉状态下进行,根据观察丙泊酚注射后患者的肢体活动､语言､视觉改变等情况,综合判断预栓塞部位的安全性｡由于复杂脑动静脉畸形手术持续时间长､操作部位特殊､术中患者身体活动等因素易引起畸形血管破裂出血,且患者配合程度也将影响术者对术中肢体活动情况的判断,另外丙泊酚进入血管内可能会引起不良反应,从而影响丙泊酚试验的准确性｡因此,术中可采取丙泊酚超选试验联合电生理监测的方法,及时评估预栓塞部位的安全性,以降低栓塞后运动功能障碍的发生率｡Katayama 等首次将药物超选试验(短效异戊巴比妥)与运动诱发电位联合应用于1 例脊髓前动脉供血的脊髓动静脉畸形患者介入栓塞手术中,提示了运动诱发电位对皮质脊髓束缺血的预测作用｡Sala 等应用利多卡因对1 例胸11 ～12 节段脊髓动静脉畸形患者进行脊髓轴突神经元阻断,根据药物试验结果选择栓塞位置,以运动诱发电位是否消失为判断依据,结果表明,运动诱发电位在探查早期脊髓功能障碍及预测临床结局方面具有关键性作用｡Tong 等在22 例功能区脑动静脉畸形患者中应用丙泊酚超选试验联合神经电生理监测的方法,以经典的神经电生理预警标准判断预栓塞部位的安全性,结果显示,48 例次血管内栓塞中仅1 例次因继发出血而引起术后功能障碍,丙泊酚超选试验联合电生理监测的阴性预测值为97. 9%(47/48),因此,可将丙泊酚超选试验联合神经电生理监测用于预测术后神经功能缺失和指导介入治疗中手术决策的制定｡Sala 等研究认为,神经电生理监测结果可用于脊髓内动静脉畸形患者判断预栓塞试验的可行性｡张广浩等研究认为,丙泊酚超选试验可有效指导功能区动静脉畸形的血管内治疗,提高经动脉入路栓塞的有效性和安全性｡目前,丙泊酚试验首先将微导管超选至靠近畸形团的供血动脉,其次根据电生理指标的改变判断预栓塞部位是否安全,决定是否在此位置进行栓塞,如果电生理结果提示阳性(即达到预警标准),则改变微导管位置在更接近畸形团的位置或另一血管重复此试验,直至试验阴性方可进行栓塞｡以电生理监测结果变化为指导的丙泊酚超选试验提高了功能区脑动静脉畸形栓塞手术的安全性,为术者安全有效栓塞可能的功能供血动脉提供了电生理学依据｡

综上所述,在神经电生理监测中规范化的监测模式和合适的麻醉方案起着至关重要的作用,可有效避免各种因素对监测结果的影响及对监测人员判断的干扰,降低手术操作以外因素造成的假阳性或假阴性的发生率,进而准确地为术者反馈监测信息指导手术操作｡针对不同类型的脑血管病手术,根据监测模式的电信号起源､手术部位的解剖结构､手术的方式等选择特异性的监测方案,大大提高了电生理监测的精准度｡多模态的监测方案相互配合弥补了各种监测模式自身的短板,多角度地为术者提供患者术中的功能状态信息,从而减少术后并发症的发生概率｡