摘要：

在心力衰竭患者的治疗中，及时认识充血，包括临床和血流动力学，是至关重要的。充血的病理生理学包括液体绝对增加、从静脉容量床到中心静脉循环的容积再分配、肾功能障碍引起的排泄不足、水钠潴留以及内皮功能障碍等复杂的相互作用。充血性肾病作为血液动力学急性肾损伤(AKI)的一种独特变种，虽然得到了更广泛认识，但正确评估这些患者的床边诊断工具有限。本文描述了一个AKI病例，POCUS帮助诊断了临床上无症状充血，并监测治疗反应。一名射血分数轻度降低的心力衰竭患者最初接受静脉输液治疗，原因是血容量减少导致血清肌酐升高。然而，POCUS显示了一种完全不同的严重静脉充血情况。利尿治疗后充血声像图和血肌酐均得到改善，此外连续的静脉负荷多普勒超声扫描有助于实时显示治疗效果。

引言

充血性肾病是急性肾损伤(AKI)的一种血流动力学表型，在心力衰竭和其他液体超负荷状态的患者中逐渐被认识。其特征是静脉充血和肾间质水肿，这是右心压升高的结果。众所周知，出院时的残余充血，特别是伴随着肾功能恶化，预示着心力衰竭患者的预后会更糟。因此，尽早发现充血并有效解决至关重要。不幸的是，体检和其他常用的床边参数检测充血有很大的局限性，尤其是症状改善但血流动力学持续充血的患者留下了诊断空白，过去几年里，即时超声检查(POCUS)已经发展成为各医学专业包括肾脏学体检的辅助手段，它允许临床医生在床边对病人的血流动力学充血情况进行客观评估。此外，它是一种非侵入性工具，且无辐射。此外，静脉负荷多普勒超声（VExUS）是最近开发的一种分级系统，用于量化全身静脉充血并监测对充血治疗的反应。在此，我们描述了一个AKI血流动力学的病例，其中POCUS特别是VExUS，帮助我们得到正确诊断，并实时监测充血缓解的过程。

病例介绍

61岁男性患者，有高血压和心力衰竭病史，左心室射血分数轻度降低（44%），因评估和治疗急性冠状动脉综合征的非特异性症状而入院。虽然排除了急性冠状动脉综合征，但血清肌酐在4天内从1.02 mg/dL（基线1-1.1mg/dL）增加到1.65 mg/dL。患者在就诊前经口进食减少/稀便，但与基线相比体重无显著变化。一周前钠排泄分数<1%和NT-proBNP 311pg/mL（接近正常值）。肾脏声像图排除了肾积水。胸部X线未显示任何肺水肿。3天前的超声心动图左心室充盈压正常，下腔静脉(IVC)直径1.8 cm，塌陷超过50%，与正常的右心房压(RAP) 3mmHg一致，无严重瓣膜异常。根据这些信息认为是容量耗尽，进行了静脉输液。他在两天内总共接受了2L等渗液，记录的血压范围为105/65 mm Hg至144/96 mm Hg，在此期间心率为80-92 bpm。然而由于血清肌酐仅略有改善至1.6 mg/dL，且尿量下降，因此需要进行肾脏学会诊。体格检查无明显异常，足部无明显水肿，血压为137/98mmHg，脉搏为87次/min。在过去24小时内，患者记录的尿量只有350ml，但诉有2-3次排尿未记录。就诊当天体重为74公斤，而4天前为73.2公斤。在此期间，没有提供每日重量。由于怀疑血流动力学AKI，肾脏科团队进行了POCUS强化检查，结果如下：（a） 肺部显示肺外侧区B线，提示血管外肺水轻度增加。(b)下腔静脉最大直径3.1 cm，轻度吸气塌陷，RAP升高15 mm Hg。(c)全身静脉多普勒超声(即VExUS扫描)显示严重充血。具体而言，肝静脉多普勒显示舒张波大于收缩波，门静脉多普勒显示100%搏动，肾内静脉波形仅显示舒张波（即仅在舒张期的静脉血流）。根据这些发现，诊断为急性充血性肾病，患者开始静脉注射利尿剂。在随访检查中，IVC和静脉波形显示持续改善(图1)，改为口服利尿剂。肺部B线也缓解，血清肌酐同时降至1.16 mg/dL(1.6-1.4～ 1.25-1.16)，证实了充血性肾病的诊断。

讨论

充血性肾病是由于静脉充血和继发器官灌注受损引起的肾功能不全。这个术语是最近提出的，但之前的一些研究表明，即使心脏指数保持不变，RAP(或中心静脉压)升高也与肾功能恶化相关。这一观察具有病理生理学基础，因为肾脏灌注压是平均动脉压与RAP的差值，如果RAP升高，灌注压下降，导致肾脏灌注受损。此外，肾素血管紧张素-醛固酮系统的激活、钠和水潴留、间质水肿、内皮功能障碍和腹内压升高都有助于肾包膜内压力增加(肾填塞)，导致器官功能障碍。此外，肾功能不全可加重现有液体负荷，出现恶性循环。因此，对液体状态的客观评估对于正确处理液体障碍的患者至关重要。然而，由于缺乏准确的床边诊断工具来检测血流动力学充血，心肾科医生在日常实践中只能做出一些猜测。POCUS试图通过提供重要的血流动力学参数信息来填补这一空白，从而在与临床实验室参数相结合时协助诊断。与传统体格检查参数和胸部放射检查相比，POCUS的诊断准确性是毋庸置疑的。因此，尽管体检结果正常，胸部X光片显示正常，但发现患者有严重充血并不奇怪。患者报告的摄入量不足和腹泻是容量减少的混杂因素。同样，体重也会受到记录和测量误差的影响，并不能反映由于液体重新分配而造成的充血。实验室参数，如钠排泄率并不特异，无法区分AKI的各种病因。此外，我们经常依赖“最新”的实验室和影像结果，这对血流动力学状态较弱的患者来说不一定可靠。毕竟，血流动力学是“动态的”。我们的病例很好地说明了这一点，超声心动图报告RAP正常，而POCUS(输液后)显示下腔静脉过宽且容量明显增多。近期NT-proBNP接近正常，POCUS后即刻复查，明显升高至48670 pg/mL。

在POCUS参数中，VExUS值得特别提及，因为它不仅使我们能够自信地诊断充血性肾病，而且还能确保出院时充血有效缓解。VExUS分级系统用于量化全身静脉充血（反映RAP和静脉顺应性）并预测器官损伤。在一组心脏手术患者中，扩张IVC的多个多普勒模式中出现严重的血流异常与AKI有很强的相关性（HR:3.69 CI 1.65–8.24 p=0.001），优于单独的RAP测量。在正常状态下，肝静脉多普勒有两个低于基线的波，S和D表示收缩期和舒张期的静脉回流。这些类似于中心静脉压力描记的X和Y下降，并且S波振幅大于D波振幅。当S波小于D波时，认为是轻度异常，而当S波反转时认为是严重异常。这些变化是由于RAP升高、右心室功能障碍和三尖瓣反流导致液体负荷过重，右心和静脉回流之间的梯度减小。与肝静脉不同，正常的门静脉是相对连续的，因为它通过肝窦与全身静脉循环分离。当RAP升高时，它越来越多地传输到门静脉，导致搏动。当搏动幅度为30%-50%时认为是轻度异常，超过50%时视为严重异常。肾内静脉多普勒通常是连续的，类似于门静脉，当具有明显S、D成分的搏动时轻度异常（双相），当它为单相，只有低于基线的D波时为严重异常（即类似于肝静脉的S反转）。这些波形转换如图2所示。在本患者中，可以注意到通过静脉利尿治疗从严重充血过渡到接近正常状态。出院时，RAP（通过IVC超声估计）、肝和门静脉波形已正常化。肾内波形仍有轻度异常，呈双相模式，但随着间质水肿的消退，预计会缓慢改善。

总之，我们证明了POCUS强化检查在心肾综合征治疗中的实用性。我们相信我们的病例增加了新的文献，促使医生在考虑经验性静脉输液治疗之前考虑液体耐受性。值得注意的是，POCUS不应被孤立地解释，也不应被视为仔细的病史记录或常规体检的替代品。上述POCUS参数确实存在局限性，例如在肺纤维化、感染、挫伤等情况下，可以看到肺部B线。如果没有同步心电图，肝静脉多普勒判读容易出错，肝硬化时门静脉波形可能不可靠，既往有慢性肾病的患者肾内波形也没有得到很好研究。因此，临床背景必须指导POCUS结果的解释。未来研究应考虑评估POCUS指导下的管理对结局的影响，如出院时有效缓解充血和再次入院。