在危险的边缘，处处坑坑洼洼，陷阱密布，防不胜防。

病例详情

LAD开口完全闭塞，无（明确）残端，无同侧侧支供血，左侧仅剩较小的LCX及RI。RCA-PDA→S→m&dLAD侧支循环逆冠显影（RCA是心脏最主要的供血血管，相当于左主干；后文图有间隔支侧支显示）。

【策略选择】

首选策略：逆向RCA造影指引，IVUS指导下正向开通LAD无残端CTO。

备选策略：逆向开通CTO。

【治疗过程】

AL 1.0送至RCA口部，导引导丝未能送入，略回撤导引导管，压力曲线正常，轻冒烟见开口约5mm范围显影（用力较轻，未见造影剂向下游撕裂征象），天坑！夹层了！立即穿刺股静脉置入临时起搏器保护性起搏，换用JR 4.0导引导管，送入导丝至第一弯，行IVUS检查见RCA近开口处夹层，假腔巨大，真腔显著受压变小，期间患者胸痛、恶心、ST段抬高、心率血压下降，给予阿托品、去甲肾上腺素维持生命体征。

送入第二根导引导丝，在IVUS救急、实时指导＆定位下（真腔3D定位于心包对侧，CAG对应IVUS标记点＆第一根导丝下方），艰难操作，成功调进真腔内。

IVUS确认导丝全程位于真腔，夹层已延伸进展至PLA，先于近段支架1枚，压闭破口，RCA中远段真腔未恢复血流，患者出现室速室颤，立即给予电除颤、心脏按压，同时穿刺侧上肢约束，避免导管导丝脱出。

依次由远及近（PLA→dRCA-mRCA）全程DES，NCB优化扩张，RCA血流恢复，间隔支侧支循环恢复，病情趋于稳定。

7F EBU 3.5导引导管置于左冠脉口部，导丝送至RI内，行IVUS检查：

1. 定位→LAD开口于LCX对侧略近处；

2. 定性→非纤维钙化残端，可见微通道；

3. 定策略：双腔微导管支撑＋软导丝XTR先行试探。

导丝推进顺利，KDL交换为单腔微导管，逆向造影指引导丝送至LAD中远段真腔内，交换工作导丝，全程仅用了9分钟，IVUS精准、优化指导下PSP，DES 1枚，结果理想。

【贺玉泉教授点评】

1. 这个坑，有点儿大，还好填上了；

2. AL导管导致冠脉开口夹层的风险很高，且伴随导管操作全程，旋转、推送、回撤时都应该密切关注导管头端，切记压力曲线异常时一定不要注射造影剂，包括冒烟儿；

3. RCA口部夹层的急救，是一项系统性的工程：①立即换用JR导管操作，熟练应用IVUS的三维定位信息，指导导丝（生死一线）进入受压真腔；②保护性心脏起搏、必要时ECMO等器械支持；③团队床旁协作，随时及时抢救；

4. 其中，再次强调、突出一下IVUS的关键价值：①没有IVUS提供的实时三维定位信息，仅凭运气盲目尝试，将导丝（生命线）送入受压变小的真腔几乎是不可能的，大概率会将假腔越做越大，最终延误救治，导致补救失败！②无残端CTO，IVUS定位、定性、定策略，能显著提高手术效率，为成功开通闭塞血管提供关键信息；

5. 当然，紧急、关键时刻娴熟应用IVUS技术，是需要不断积累才能达到的；只有日常＆常规开展（积硅步），才能为IVUS救急打下坚实基础（至千里）；

6.对CTO简易杂交路径（Minimalistic Hybrid Approach，MHA）的思考：①术前需精确评估CTO病变血管远端的侧支循环类型（同侧、对侧还是可以用来逆向通过）；如果是无残端CTO＆边支合适，推荐IVUS对残端进行定位、定性评估＆先前向尝试；②制定好处理这一CTO病变的杂交策略（考虑哪一种策略最容易成功）；③本例无残端CTO，IVUS指导正向非常顺利，提示不常规放置逆向AL 1.0导管（规避相关风险）是可行的，如果只需要导引，用造影导管会更加安全。